Cenník a zoznam zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu

Podstatné ustanovenia sa dotýkajú najmä:

1. zákazu pre zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti požadovať od fyzickej osoby/poistenca/pacienta (ďalej len „pacient“) úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá sa plne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej aj „zdravotné poistenie“),
2. zákazu pre (každého)poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) podmieňovať poskytnutie zdravotnej starostlivosti úhradou nad určenú spoluúčasť poistenca podľa zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti a predpisov vydaných na jeho vykonanie ani iným plnením,
3. určenia súčastí zdravotného výkonu, teda uvedenie úkonov poskytovateľa, ktoré popri zdravotnom výkone nemôže samostatne vykazovať, a teda ani spoplatňovať,
4. zrušenia právnej úpravy prednostných vyšetrení počas ordinačných hodín,
5. ustanovenia bezodkladnej povinnosti poskytovateľa zaslať samosprávnemu kraju cenník vrátane každej jeho zmeny. [1]

Skôr ako pristúpime k právnym aspektom zoznamu zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu, a ich cenníka (ďalej len „zoznam a cenník“), vzhľadom na veľmi rôznorodé názory a výklady rôznych inštitúcií či osôb (štátnej správy, profesijnej samosprávy, zdravotníckej, pacientskej či právnickej verejnosti), chceme uviesť, že v tomto príspevku ide o právne názory autora, ktorý predkladá určitý návod k tvorbe a náležitostiam zoznamu a cenníka vrátane potrebnej právnej argumentácie. Tento príspevok do značnej miery nadväzuje na pôvodný príspevok autora k predmetnej problematike uverejnený v minulom čísle tohto časopisu. [2]

Z čisto právnej stránky, teda okrem vypustenia právnej úpravy prednostných vyšetrení, sa toho až tak príliš nezmenilo. Body 1. a 2. z úvodnej časti boli obsiahnuté už v pôvodnom § 44 ods. 1 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti a iných ustanoveniach právnych predpisov (napr. § 11 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti). Pre bod 3. by stačila novelizácia nariadenia vlády č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. A pre bod 5. platí, že oznamovacia povinnosť poskytovateľa a následná evidenčná činnosť samosprávneho kraja nezakladá poskytovateľovi zásadnejšie nové práva a povinnosti. Samosprávny kraj o doručenom zozname a cenníku nerozhoduje, iba vykonáva dozor nad ich dodržiavaním. Riešiť, aký môže byť postup samosprávneho kraja ako orgánu dozoru, ak sa nestotožní s doručeným zoznamom a cenníkom, je nad rámec tohto príspevku a v tomto čase by bolo skôr špekuláciou.

Právne vzťahy

Prvá skutočnosť, z ktorej je potrebné vychádzať, je druh právneho vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom. Tým je (zvyčajne neformálna) dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 12 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti (ďalej len „dohoda o poskytovaní“). Dohoda o poskytovaní má charakter spotrebiteľskej zmluvy v zmysle § 52 zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník (ďalej len „OZ“) a typovo má najbližšie k zmluve príkaznej podľa § 724 a nasl., k zmluve kúpnej podľa § 588 a nasl., prípadne k zmluve o dielo podľa § 631 a nasl. OZ a má teda zásadne odplatný charakter. Dohoda o poskytovaní by nemala mať charakter zmluvy darovacej podľa § 628 a nasl. OZ; a to nielen v prípade, ak by v právnom postavení obdarovaného stál poskytovateľ, ale aj v prípade, ak by v právnom postavení obdarovaného stál pacient („bezodplatne poskytovateľ pacientovi sľúbi zdravotnú starostlivosť“). Ak zotrváme na zásade odplatnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti na základe dohody o poskytovaní, môžu nastať tri možnosti úhrady pacienta za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, a to: pacient hradí

1. priamo poskytovateľovi na svoje vlastné náklady, alebo
2. priamo poskytovateľovi na náklady svojej zdravotnej poisťovne, pričom náklady pacientovi poisťovňa uhradí na základe pacientom predložených dokladov a lekárskych správ, alebo
3. nepriamo, a to zdravotnou poisťovňou pacienta na bankový účet zmluvného poskytovateľa na základe poskytovateľom vykázaných výkonov, liekov, pomôcok a materiálov.

Druhou vecou je otázka, kto je oprávnený na plnenie z verejného zdravotného poistenia. Je to pacient, nie poskytovateľ, kto má zákonné právo podľa § 22 ods. 1 písm. b), v kontexte s § 9 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“) právo na úhradu poskytnutej zdravotnej starostlivosti zo zdravotného poistenia. Takže pacient je tým oprávneným subjektom z verejného zdravotného poistenia a bankový účet (zmluvného) poskytovateľa je iba platobným miestom pre úhradu zdravotnej starostlivosti pacientovi. Obdobne to platí pri poskytovaní právnych služieb, kedy povinná strana uhrádza trovy právneho zastúpenia síce oprávnenému, ale na bankový účet jeho právneho zástupcu, ktorý je však len určeným platobným miestom. [3] V podstate uvedenú koncepciu potvrdzujú aj v súčasnosti medializované informácie o neuhrádzaní zdravotnej starostlivosti jednou zo zdravotných poisťovní pacientom – poistencom dlžným na zdravotnom poistení. [4]

Treťou záležitosťou je vzťah poskytovateľa k zdravotnému poisteniu, a tu môžu byť štyri typy poskytovateľov:

1. poskytovateľ úplne zazmluvnený, teda má zmluvu so všetkými zdravotnými poisťovňami a zmluva pokrýva všetky jeho činnosti, ktoré je oprávnený vykonávať (v rámci svojej špecializácie prípadne i certifikátu, a to čo do druhu i počtu výkonov),
2. poskytovateľ čiastočne zazmluvnený, a to na základe dvoch možností:
   1. nemá zmluvu so všetkými zdravotnými poisťovňami,
   2. zdravotná poisťovňa pacientovi pre poskytovateľa neuhrádza časť výkonov, hoci zmluvný poskytovateľ je na ne odborne spôsobilý a oprávnený, považuje ich vykonanie u pacienta za dôvodné a pacient si tohto poskytovateľa slobodne vybral (§ 11 ods. 6 zákona o zdravotnej starostlivosti),