Úhrady a poplatky z pohľadu medicínskeho práva

S trochou zveličenia možno povedať, že žijeme dni, počas ktorých len občas nepočujeme, resp. nečítame o rôznych úhradách a poplatkoch za zdravotnú starostlivosť, resp. za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

O čom nepíšem

Zavádzanie úhrad je zdôvodňované nedostatkom financií v systéme zdravotníctva, spôsobeného podľa niektorých malými zdrojmi, podľa iných nízkou efektivitou ich využitia. Niektorí ich považujú za spôsob dofinancovania, iní za nástroj obmedzenia dopytu po zdravotnej starostlivosti. Nájdu sa takí, ktorí úhrady považujú za zbytočné, neodôvodnené, resp. nesociálne. Autor pri písaní článku väčšinou definuje, čo je cieľom jeho článku. V tomto prípade však považujem za potrebné najskôr jasne vymedziť, čo nie je cieľom tohto článku.

Cieľom tohto článku nie je odsudzovať alebo schvaľovať zavádzanie úhrad alebo poplatkov, ani dávať návody, ako úhrady a poplatky zaviesť.

O čom teda píšem

Účelom článku je poskytnúť jednoduchú analýzu platného právneho stavu a dať tak poskytovateľovi najmä ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti informáciu o tom, čo legálne v tejto oblasti je, a čo nie, a tiež kto má pri podozrení na pochybenie v uvedenej problematike kompetencie konať.

Druhy úhrad

Vychádzajúc z platného práva možno úhrady prijímané poskytovateľom zdravotnej starostlivosti rozdeliť nasledovne:

1. Úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
2. Úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
3. Úhrada za prednostné poskytnutie ambulantnej starostlivosti.
4. Úhrada za nadštandardný pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti.
5. Iné úhrady.

A. Úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť

V zmysle ustanovenia § 2 až 8 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v z. n. p. (ďalej len „zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti“) sa z verejného zdravotného poistenia:

1. Plne uhrádzajú:

1. preventívne prehliadky,
2. neodkladná zdravotná starostlivosť (Jej definícia sa nachádza v ustanovení § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. – ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“ –  „Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do, resp. medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov a príjemcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu; neodkladnú prepravu vykonávajú poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby.“.),
3. zdravotné výkony vedúce k zisteniu a poskytnuté pri liečbe tzv. prioritnej choroby (sú v Prílohe č. 3 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti),
4. zdravotné výkony v základnom prevedení poskytnuté v súvislosti so zubným kazom, ak poistenec absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku preventívnu prehliadku u zubného lekára,
5. povinné pravidelné očkovanie osôb,
6. lieky poskytované v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti a niektoré individuálne pripravované lieky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti,
7. zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny poskytované v rámci ústavnej starostlivosti.

2. Plne, resp. čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú zdravotné výkony poskytnuté pri liečbe inej ako prioritnej choroby uvedenej v Zozname chorôb. Tento zoznam sa nachádza v nariadení č. 777/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotne výkony čiastočne uhrádzajú, alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia. Všetky okrem nasledovných chorôb sú hradené zdravotnými poisťovňami v plnom rozsahu: medicínsky potrat, iný potrat, nešpecifikovaný potrat, sterilizácia, umelé oplodnenie, oplodnenie in vitro, iné asistované metódy oplodnenia, dôkaz vplyvu alkoholu potvrdený obsahom alkoholu v krvi, dôkaz vplyvu alkoholu potvrdený stupňom intoxikácie, vyšetrenie na administratívne účely (pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vstupná prehliadka pred nástupom do zamestnania, pri odvodoch brancov, na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre poisťovňu, iné vyšetrenia na administratívne účely, bližšie neurčené vyšetrenie na administratívne účely), vydávanie lekárskych potvrdení, krvné testy na alkohol a návykové látky, tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii, výkony z iných dôvodov ako zo zdravotnej indikácie (transplantácia vlasov, iná plastická operácia pre neprijateľnú kozmetickú chybu, rutinná a rituálna obriezka, prepichnutie uší, iné chirurgické výkony pre iné ako terapeutické dôvody, bližšie neurčené chirurgické výkony pre iné ako terapeutické dôvody, psychoterapia nezaradená inde, rekonvalescencia po psychoterapii).

3. Vôbec sa neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov.

Záver: Podľa ustanovenia § 44 ods. 1 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nesmie požadovať od poistenca úhradu za zdravotnú starostlivosť nad rozsah spoluúčasti poistenca podľa tohto zákona. Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žiada od pacienta doplatenie úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, hradenej z verejného zdravotného poistenia porušuje zákon.

B. Úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

Na to, aby sme mohli kvalifikovane analyzovať legálnosť týchto úhrad, je potrebné vedieť, čo je službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Jednoznačnú definíciu nachádzame v ustanovení § 13 zákona o zdravotnej starostlivosti. Službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je:

1. stravovanie a pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej starostlivosti,
2. spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti v elektronickej forme pri každej návšteve,
3. spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti v rámci lekárskej služby prvej pomoci a ústavnej pohotovostnej služby,
4. štatistické spracúvanie lekárskeho predpisu súvisiace s vydaním lieku alebo dietetickej potraviny predpísaných na jednom lekárskom predpise,
5. štatistické spracúvanie lekárskeho poukazu súvisiace s vydaním zdravotníckych pomôcok predpísaných na jednom lekárskom poukaze,
6. pobyt sprievodcu v ústavnej starostlivosti,
7. doprava,