Vyhľadávanie v online časopise
Online časopis
Úhrada nekategorizovaného lieku expoistencovi
Dátum: Rubrika: Ekonomika a manažment
Téma úhrady liekov je v súčasnom stave zdravotníctva už evergreenom. Vzhľadom na dikciu § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o úhradách liekov"), podľa ktorého zdravotná poisťovňa môže po vopred udelenom súhlase uhradiť poistencovi liek, ktorý nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov najviac vo výške podľa ods. 16, prinášame rozhodnutie českého Najvyššieho správneho súdu v Prahe. Tento sa vyjadroval k otázke, ktorá poisťovňa je povinná uhradiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti liečbu, ak pacient v priebehu rozhodovania o liečbe zmenil zdravotnú poisťovňu.
Najvyšší správny súd (ďalej len "NSS") v rozsudku č. 10 Ads 322/2023 - 43 zamietol v konaní o kasačnej sťažnosti rozhodnutie revíznej komisie Všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky (ďalej len "VZP"), ktorým zastavila konanie žalobcu - pacienta o mimoriadnu úhradu zdravotnej služby (ďalej len "liečby") inak zo zdravotného poistenia neuhrádzanej, pretože žalobca sa medzičasom stal poistencom inej zdravotnej poisťovne a zároveň podstúpil liečbu, o mimoriadnu úhradu ktorej VZP žiadal a ktorú mu táto poisťovňa odmietla uhradiť.
NSS dospel k záveru, že VZP nebola oprávnená zastaviť žalobcovo konanie. Po zrušení svojho rozhodnutia zo strany NSS mala žiadosť žalobcu znovu posúdiť a rozhodnúť o nej. Pokiaľ by VZP po opakovanom posúdení dospela k záveru, že žalobca splnil podmienky pre mimoriadnu úhradu požadovanej liečby, mala úhradu poskytnúť spätne.
Vymedzenie veci
Žalobca sa liečil s nádorom nosohltnanu a počas prvej fázy chemoterapie sa u neho prejavila toxicita. Táto znemožňovala pokračovanie chemoterapie v podobe, ktorá mu pôvodne bola indikovaná - kombinácia cisplatiny a gemcitabínu. Žalobca preto požiadal o úhradu liečby nivolumabom, ktorý mal byť šetrnejšou alternatívou.
VZP žalobcovu žiadosť zamietla a jej revízna komisia na základe odvolania žalobcu toto rozhodnutie zrušila pre nedostatočné odôvodnenie a vec vrátila VZP na ďalšie konanie, tá žalobcovu žiadosť potom opäť zamietla. Revízna komisia VZP zamietla odvolanie žalobcu a ten proti jej rozhodnutiu podal žalobu na mestský súd.
Zároveň žalobca začal na vlastné náklady podstupovať liečbu nivolumabom a stal sa poistencom inej zdravotnej poisťovne. Mestský súd žalobu zamietol. Žalobca bol úspešný až na NSS. V rozsudku NSS najprv uviedol, že pri posudzovaní úhrady služby sa musí VZP zaoberať tým, či boli splnené tieto tri podmienky:
1.
musí ísť o liečbu inak nehradenú,
2.
musí ísť o liečbu, ktorá je jedinou možnosťou z hľadiska zdravotného stavu žiadateľa,
3.
prípad musí byť výnimočný.
Ďalej NSS spresnil, že dôvodom na podanie žiadosti o úhradu nivolumabu (ide o monoklonálnu protilátku) namiesto chemoterapie nebola vyššia účinnosť, ale vyššia šetrnosť, aby sa ďalej neprehlbovali jeho sluchové ťažkosti. Pretože NSS dospel k záveru, že VZP nedostatočne zdôvodnila nesplnenie podmienok jedinej možnosti liečby a výnimočnosti prípadu, vrátil vec revíznej komisii VZP. Tá zamietavé rozhodnutie VZP zrušila a vec jej vrátila na ďalšie konanie. V tomto konaní VZP zistila, že žalobca už nie je jej poistencom a rozhodla, že z toho dôvodu už nie je príslušná na vydanie rozhodnutia o úhrade služby a konanie uznesením zastavila.
Žalobca proti tomuto uzneseniu podal žalobu na mestský súd, ktorý jej vyhovel, a vec vrátil na ďalšie konanie revíznej komisii VZP. Mestský súd odmietol názor VZP, že o žalobcovej žiadosti nemôže znovu rozhodnúť, pretože si žalobca medzitým liečbu uhradil sám a zároveň sa stal poistencom inej zdravotnej poisťovne, pretože o jeho nároku nebolo doteraz zákonne rozhodnuté. Podstata prieskumu v konaní o žalobe proti rozhodnutiu spočíva v tom, že súd vychádza zo skutkového a právneho stavu v čase vydania žalobou napadnutého správneho rozhodnutia. Povinnosti vec opakovane posúdiť a rozhodnúť sa VZP nemôže vyhnúť odkazom na žalobcovu zmenu zdravotnej poisťovne, pretože o jeho nároku, hoci o nároku za minulé obdobie, nebolo nateraz zákonne rozhodnuté. Podľa mestského súdu je naopak VZP povinná preskúmať žalobcovu žiadosť o úhradu liečby v intenciách rušiaceho rozsudku NSS a pokiaľ by dospela k záveru, že žalobcovi mala byť uhradená, je povinná mu ju uhradiť aj spätne.
Kasačná sťažnosť VZP
Proti rozhodnutiu mestského súdu podala VZP kasačnú sťažnosť - podľa jej názoru mestský súd vec posúdil nesprávne, a preto vzniesla tri okruhy kasačných námietok:
A)
právomoc VZP pri posúdení podľa § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (ďalej len "český zákon o poistení"),
B)
mimoriadna úhrada zdravotných služieb podľa § 19 odst. 2 českého zákona o poistení,
C)
možnosť zdravotnej poisťovne uložiť povinnosť na úhradu nákladov vynaložených na poskytnutie liečby podľa § 19 ods. 1 českého zákona o poistení.
Podľa VZP je pri posúdení otázky splnenia podmienky pre zastavenie konania podstatné zistiť, akou právomocou VZP disponuje vo vzťahu k posúdeniu žiadosti podľa 19 odst. 1
Pre zobrazenie článku nemáte dostatočné oprávnenia.
Odomknite si prístup k odbornému obsahu na portáli.
Prístup k obsahu portálu majú len registrovaní používatelia portálu. Pokiaľ ste už zaregistrovaný, stačí sa prihlásiť.
Ak ešte nemáte prístup k obsahu portálu, využite 10-dňovú demo licenciu zdarma (stačí sa zaregistrovať).
Bezplatný odpovedný servis pre predplatiteľov
Vaše otázky môžete zadať na www.otazkyodpovede.sk.
