Zdravotná dokumentácia – zákon, usmernenie a rozhodovacia činnosť súdov

Hlavnou úlohou zdravotníckych pracovníkov nie je administratíva, ale poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientovi. Bazálna regulácia venujúca sa zdravotnej dokumentácii je uvedená v zákone č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej aj len „zákon o zdravotnej starostlivosti“), konkrétne v jeho tretej časti. Špecifickejšia právna úprava sa nachádza v odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva SR o vedení zdravotnej dokumentácie z 24. septembra 2009, č. 07594/2009 – OZS, uverejneného vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva SR, čiastka 42-48, rok 2009, ročník 57, pod číslom 47 (ďalej len „odborné usmernenie“). [1] V tejto súvislosti je nutné dodať, že odborné usmernenie ministerstva zdravotníctva síce nie je všeobecne záväzným prameňom práva, no v praxi slúži ako relevantný zdroj na zjednotenie postupov zdravotníckych pracovníkov.

Prvá definícia zdravotnej dokumentácie je uvedená v § 2 ods. 6 zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého ide o (cit.): „súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.“ [2] Druhá definícia zdravotnej dokumentácie je uvedená v čl. II ods. 1 odborného usmernenia (cit.): „Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby. Je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj ošetrovateľská dokumentácia.“ [3]

Zákon počíta s troma základnými povinnosťami poskytovateľa (§ 18 zákona o zdravotnej starostlivosti), a síce s povinnosťou:

1. spracúvať zdravotnú dokumentáciu,
2. poskytovať zdravotnú dokumentáciu a
3. sprístupňovať zdravotnú dokumentáciu.

Okrem vyššie uvedených, v zákone o zdravotnej starostlivosti sú aj ďalšie povinnosti poskytovateľa týkajúce sa zdravotnej dokumentácie, napríklad povinnosť ochraňovať ju a predísť jej poškodeniu, strate, zničeniu, resp. zneužitiu (§ 22 zákona o zdravotnej starostlivosti).

Prvým definovaným pojmom je vedenie zdravotnej dokumentácie, ktoré zákon stanovuje nasledovne (cit.): „Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov podľa odseku 2“. (§ 19 zákona o zdravotnej starostlivosti). [4] Vedenie zdravotnej dokumentácie je zverené každému lekárovi v rozsahu potrebnom na výkon jeho špecializácie (uchováva ju až 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi), no ako celok ju vedie všeobecný lekár pacienta (uchováva ju až 20 rokov po smrti pacienta). [5] Zákon umožňuje vedenie zdravotnej dokumentácie v dvoch formách (§ 20 zákona o zdravotnej starostlivosti), a to v písomnej forme alebo v elektronickej forme s elektronickým podpisom.

V zmysle § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti má zdravotná dokumentácia obsahovať (cit.):

1. "osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy,
2. údaje o poučení a informovanom súhlase (§ 6),
3. údaje o chorobe osoby, o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
4. údaje o rozsahu poskytnutej zd