Osemnásť otázok o zdravotnej dokumentácii

Ak sa pýtate, prečo osemnásť, úprimne odpovedám, neviem. Viem však, že o zdravotnej dokumentácii, o jej vedení, spracovávaní, uchovaní a sprístupňovaní sa už popísalo veľa. Cieľom tohto článku je bez zbytočných citácií a definícií systémom otázka – odpoveď ozrejmiť určité situácie, do ktorých sa v súvislosti so zdravotnou dokumentáciou poskytovateľ zdravotnej starostlivosti najčastejšie dostáva, alebo môže dostať.

Právna úprava zdravotnej dokumentácie sa nachádza v zákone č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon“) a v odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie č. 07594/2009–OZS v znení odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 12775/2010 (ďalej len „odborné usmernenie“). Jedinou výnimkou je vyhotovovanie a narábanie s písomným záznamom o zásahu poskytovateľa záchrannej zdravotnej služby, ktorý je upravený v zákone č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. a výnose Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 11. marca 2009 č. 10548/2009-OL, ktorým sa ustanovujú podrobnosti o záchrannej zdravotnej službe.

• Kto je vlastníkom zdravotnej dokumentácie?

Zdravotná dokumentácia je súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Nie je vecou, ktorá by bola, alebo mohla byť vo vlastníctve právneho subjektu, či už lekára, poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zdravotníckeho zariadenia alebo pacienta. Z tohto dôvodu nemôže byť de iure predmetom prevodu (napr. predaj, darovanie) alebo prechodu (napr. dedenie) vlastníckeho práva, de facto sa však hodnota ambulancie odvíja okrem iných parametrov aj od množstva pacientov, ktorí ju navštevujú, nakoľko títo zabezpečujú, resp. sú predpokladom prísunu finančných prostriedkov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

• Ktorý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu, a v akom rozsahu?

Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Všeobecným lekárom je lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých a lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast. Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

• Je lekár, resp. iný zdravotnícky pracovník povinný vykonať zápis do zdravotnej dokumentácie ihneď po poskytnutí zdravotnej starostlivosti?

Nie je. Zákon v takomto prípade však požaduje, aby zápis do zdravotnej dokumentácie okrem dátumu a času zápisu obsahoval aj dátum a čas skutočného poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Ak je potrebné zápisov vykonať viac, vychádzajúc z logiky aj z odborného usmernenia, je potrebné, aby údaje boli zaznamenané ošetrujúcim zdravotníckym pracovníkom v chronologickej postupnosti.

• Musí lekár, resp. iný zdravotnícky pracovník pracujúci u poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti vykonať zápis do zdravotnej dokumentácie, ak ho nemôže vykonať ihneď, po poskytnutí zdravotnej starostlivosti do konca svojej pracovnej zmeny?

Zákon ani odborné usmernenie expressis verbis túto povinnosť neurčujú. Nakoľko však po skončení pracovnej zmeny jedného zdravotníckeho pracovníka v poskytovaní zdravotnej starostlivosti kontinuálne pokračuje iný zdravotnícky pracovník, práve s ohľadom na povinnosť viesť zdravotnú dokumentáciu v chronologickej postupnosti, je takýto postup viac-menej nevyhnutný.

• Akým spôsobom sa v zdravotnej dokumentácii vykonáva oprava?

Zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný