Vedenie zdravotnej dokumentácie, druhy a formy zdravotnej dokumentácie, elektronická zdravotná knižka v kontexte zmien zákona č. 576/2004 Z. z. a č. 513/2013 Z. z.

Súčasne si poskytovatelia musia uvedomiť, že v čase zvyšujúcich sa počtov súdnych sporov súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a podnetov pacientov adresovaných Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, je veľmi dôležité mať na pamäti, že zdravotná dokumentácia už nie je len súborom údajov o pacientovom zdraví využívaných pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale je dôležitým dôkazným prostriedkom o tom, či zdravotná starostlivosť bola/nebola poskytnutá správne.

Čo je zdravotná dokumentácia

Zdravotnú dokumentáciu definuje základný právny predpis týkajúci sa zdravotnej starostlivosti – zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“ alebo „zákon“). Podľa tohto zákona je zdravotná dokumentácia súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.

Za službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti možno považovať:

• poskytovanie stravovania počas poskytovania ústavnej starostlivosti,
• poskytovanie pobytu na lôžku počas poskytovania ústavnej starostlivosti,
• spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v elektronickej forme na účely zdravotného poistenia,
• štatistické spracúvanie lekárskeho predpisu a lekárskeho poukazu na účely zdravotného poistenia,
• doprava,
• pobyt sprievodcu osoby v ústavnej starostlivosti,
• vypracovanie lekárskeho posudku,
• poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie podľa § 24 ods. 4 zákona.

V súvislosti s novou povinnosťou viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka, je okrem vyššie spomenutého zákona dôležitý aj právny predpis č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme predpisov (ďalej len „zákon č. 153/2013 Z. z.“), ktorý upravuje zapisovanie do elektronickej zdravotnej knižky (EZK), jej obsah, postup pri sprístupňovaní údajov z EZK a ďalšie.

Vedenie zdravotnej dokumentácie má pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti nezastupiteľné miesto. Samotný zákon to považuje za neoddeliteľnú súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti (cit.): „Neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie (§ 2 ods. 6) a vytváranie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke osoby.“ [1] Aj nesprávne vedená zdravotná dokumentácie môže mať vplyv na správnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet súdnych sporov súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, je veľmi dôležité mať na pamäti, že zdravotná dokumentácia už nie je len súborom údajov o pacientovom zdraví využívaných pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale je dôležitým dôkazným prostriedkom o tom, či zdravotná starostlivosť bola/nebola poskytnutá správne. V prípade potenciálnych súdnych žalôb zo strany pacienta, ale aj dohľadom, ktoré vykonáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, tvorí zdravotná dokumentácia rozhodujúci ochranný prostriedok pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Povinnosť mlčanlivosti zdravotníckeho pracovníka

Treba mať na pamäti, že zdravotnícky pracovník je povinný zachovávať mlčanlivosť nielen o údajoch, ktoré sa dozvedel od pacienta, ale aj o údajoch obsiahnutých v zdravotnej dokumentácii. Súčasne každá osoba, ktorej boli poskytnuté alebo sprístupnené údaje zo zdravotnej dokumentácie, je povinná zachovávať o nich mlčanlivosť a zabezpečiť ich ochranu takým spôsobom, aby nedošlo k ich strate alebo zneužitiu. Tak, ako aj pri povinnej mlčanlivosti, je s ohľadom na uvedené, ochrana zdravotnej dokumentácie pred zneužitím, prístupom neoprávnených osôb súčasťou ochrany súkromia pacienta, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je ochrana osobných údajov pacientov, ktorej legislatívne a kontrolné orgány venujú veľkú pozornosť. Najmä po nadobudnutí platnosti a účinnosti všeobecného nariadenia o ochrane osobných údajov (GDPR) 2]. Nezabezpečeným zaobchádzaním so zdravotnou dokumentáciou by mohol byť poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, resp. zdravotnícky pracovník vystavený právnej zodpovednosti na úseku:

• vedenia a nakladania so zdravotnou dokumentáciou,
• povinnosti zachovávať mlčanlivosť,
• ochranou osobných údajov.

Kto vedie zdravotnú dokumentáciu a kto za ňu zodpovedá

Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Všeobecným lekárom je lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých a lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast.

Iní ošetrujúci zdravotnícki pracovníci, napr. špecialisti (neurológ, gynekológ, reumatológ), vedú zdravotnú dokumentáciu v rozsahu nimi poskytovanej zdravotnej starostlivosti a rovnako to platí aj pre lekárov ústavnej zdravotnej starostlivosti (napr. nemocnice).

Je potrebné spomenúť, že existuje aj osobitná zdravotná dokumentácia ženy, ktorá písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom, ale v tomto článku sa jej nebudeme bližšie venovať.

Za zabezpečenie a ochranu zdravotnej dokumentácie zodpovedá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu alebo k zneužitiu, a to aj počas jej uchovávania.

(Ne)Súhlas pacienta s vedením zdravotnej dokumentácie

Po zavedení tzv. e-Zdravia, v rámci ktorého sa zdravotná dokumentácia musí viesť v elektronickej zdravotnej knižke pacienta, sa začali pacienti ozývať s požiadavkami, že nechcú, aby ich zdravotná dokumentácia bola vedená elektronicky. Hlasy pacientov sa zintenzívnili po účinnosti nariadenia „GDPR“, ktoré sa venuje ochrane osobných údajov.

Možno ste sa s tým stretli aj vy osobne, že si pacient výslovne neželal, aby jeho zdravotná dokumentácia bola vedená elektronicky, resp. aby sa akékoľvek údaje zadávali do e-Zdravia.

Je však dôležité vedieť, že na vedenie zdravotnej dokumentác