Ústavou a zákonom „garantované“ práva pacienta – sú reálne alebo len virtuálne? (II.)

Je síce pravdou, že § 42 ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z. uvádza, že zdravotná poisťovňa je povinná poskytnúť poistencovi na základe jeho písomnej žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak žiadosť spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku, ktoré určuje a zverejňuje zdravotná poisťovňa, a s poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Obdobne uvádza ohľadom príspevku na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín predpísaných nezmluvným poskytovateľom v § 88 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z.

Právne vzťahy pacient/poistenec – zdravotná poisťovňa

Ak sa pozrieme na kritériá poskytnutia príspevku, ako ich uvádzajú jednotlivé zdravotné poisťovne, ako i vzhľadom k aplikačnej praxi, právo na výber poskytovateľa, ktorému pacient dôveruje (bez ohľadu na to, či je zmluvný alebo nezmluvný), je do značnej (a podľa nášho názoru neprijateľnej) miery obmedzované. [1] [2] Už len to, že jednou z podmienok poskytnutia príspevku zdravotnou poisťovňou na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, je schválenie poskytnutia tohto príspevku (tou istou) zdravotnou poisťovňou. Tu treba uviesť, že v prípade zamietnutia žiadosti na poskytnutie príspevku zdravotnou poisťovňou ani zákon č. 577/2004 Z. z., ani zákon č. 363/2011 Z. z. nedávajú žiadne možnosti ďalšieho postupu, ako dáva voči poskytovateľom v minulom príspevku uvádzaný § 17 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z“.) Taktiež ani zákon č. 577/2004 Z. z., ani zákon č. 363/2011 Z. z. nepripúšťa pre pacienta-poistenca brániť svoje práva podľa ustanovení Správneho poriadku. Pritom treba uviesť, že zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“) obsahuje konanie podľa Správneho poriadku v § 9f či § 10, toto sa však týka len úhrady zdravotnej starostlivosti poskytovanej mimo územia Slovenskej republiky (t. j. logicky u nezmluvných poskytovateľov). Sme však toho názoru, že právo pacienta na úhradu zdravotnej starostlivosti a právo na výber poskytovateľa musia existovať aj v realite, nielen ako zákonná fikcia; a aj pri diagnostike a liečbe u nezmluvného poskytovateľa v Slovenskej republike, nie preferenčne iba mimo územia SR. [3] V tomto je nielen marginálnou otázkou, či uvedená právna úprava nie je diskriminačná tiež voči poskytovateľom v SR.

Pritom, ak by tieto ustanovenia o príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa reálne fungovali – sú v platnosti od r. 2011 – tak by boli sloboda i práva pacientov na nepochybne vyššej úrovni. Každopádne sa dá povedať, že právo na výber poskytovateľa dané zákonom č. 576/2004 Z. z. je na základe ustanovení zákona č. 577/2004 Z. z. a zákona č. 363/2011 Z. z., skôr virtuálne. Sme toho názoru, že pacient by si mnohokrát dokonca aj sám uhradil príslušnú zdravotnú starostlivosť, teda bez výhrad by zaplatil cenu konkrétnych zdravotných výkonov vybranému poskytovateľovi (ide najmä o lekárske vyšetrenia, ktoré sú v SR cenené dosť nízko, napr. komplexné predoperačné vyšetrenie je v cene cca 15 eur – pozn. autora), a nežiadal by preplatenie (diagnostiky) od svojej zdravotnej poisťovne. Nevyhnutne však takéhoto pacienta musí odradiť, ak mu plne kvalifikovaný lekár daného nezmluvného poskytovateľa predpíše nejakú jednoznačne indikovanú (najmä, ak ide o dlhodobú) liečbu liekmi alebo zdravotníckymi pomôckami, no táto mu z verejného zdravotného poistenia uhrádzaná nebude, hoci si poistné riadne platí. Ak by však úplne ten istý lekár pôsobil u zmluvného poskytovateľa, tak by mu naordinovaná liečba z verejného zdravotného poistenia uhrádzaná bola. Prečo je pacient takto sankcionovaný, že si vybral „zlého doktora bez zmluvy“, hoci lieky mu bude poskytovať následne úplne iný poskytovateľ – lekáreň, je racionálne nevysvetliteľné.

Závažnejším problémom je, ak by zdravotná starostlivosť mala byť podľa práva uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia, reálne však uhrádzaná nie je, a to ani u zmluvného poskytovateľa. Ide zvyčajne o výkony, ktoré sú v danom čase potrebné, ale už sú nad rámec limitov stanovených v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Prípadne, ak zdravotná starostlivosť pozostáva z viacerých čiastkových úkonov, ktoré sa administratívne vykazujú síce samostatne, ale medicínsky sú neoddeliteľné, no zdravotná poisťovňa z nich niektoré neakceptuje. Podstatné je to, že ak takéto výkony (bez následnej úhrady) poskytovateľ pacientovi poskytne, v zásade si zvyšuje náklady, a tak je to poskytovateľ, kto plní ekonomicky (peňažne) pacientovi namiesto jeho zdravotnej poisťovne, teda poskytovateľ pacientovi neplní len medicínsky (vecne). No ak by si lekár poskytovateľa vyžiadal pre poskytovateľa od pacienta platbu za tieto výkony neuhrádzané z verejného zdravotného poistenia, pretože sú buď nadlimitné alebo neuznané, vystavoval by sa sám riziku vysokej pokuty až vo výške 16 596 eur v zmysle § 82 ods. 12 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z.

Takže poskytovateľ odmietne pacienta (prirodzene, nesmie to byť neodkladná zdravotná starostlivosť), pretože by tým z hľadiska formálno-právneho v podstate porušil ustanovenia zmluvy o zdravotnej starostlivosti (zjednodušene povedané – dohodnutý počet výkonov), ktorú má uzatvorenú so zdravotnou poisťovňou pacienta. Považujeme za nenáležité požadovať od poskytovateľa, aby plnil poistencovi namiesto jeho zdravotnej poisťovne, a tým sa napríklad dokonca zadlžoval.

Pre právne postavenie pacienta ako poistenca však stále platí, že v tomto prípade ide o právne vzťahy vyplývajúce z verejného zdravotného poistenia (nie o vzťah s poskytovateľom),pretože jedinou prekážkou poskytnutia zdravotnej starostlivosti (ak sa neposkytne riadne, t. j. v primeranom rozsahu a čase) je nefunkčný úhradový mechanizmus. Zdravotná poisťovňa neplní a zmluvný(!) poskytovateľ, presnejšie (zvyčajne) napr. jeho zamestnanec, nesmie úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá by síce podľa zákona č. 577/2004 Z. z. či zákona č. 363/2011 Z. z. mala b