Novela zákona o zdravotnom poistení účinná od 1. januára 2017

Ide najmä o tieto okruhy:

• spresňuje určenie osoby povinne verejne zdravotne poistenej,
• spresňuje postup pri zmene zdravotnej poisťovne (náležitosti prihlášky),
• spresňuje postupy súvisiace s poskytovaním a refundovaním zdravotnej starostlivosti,
• spresňuje vymedzenia príjmov, vstupujúcich do vymeriavacieho základu pre odvod poistného,
• spresňuje povinnosti pri vykazovaní, platení, vymáhaní poistného,
• určuje elektronickú komunikáciu so zdravotnou poisťovňou pri vykazovaní preddavkov na poistné a poistného,
• dopĺňa možnosti doručovania výkazov nedoplatkov,
• určuje doručovacie adresy,
• upravuje inštitút doručovania verejnou vyhláškou,
• reviduje pojem dlžník a úpravu týkajúcu sa zoznamov dlžníkov,
• spresňuje postup pri ročnom zúčtovaní poistného v prípade existencie viacerých príslušných zdravotných poisťovní,
• vymedzuje práva na úhradu nákladov zo strany zdravotnej poisťovne,
• dopĺňa preukazovanie nároku poistencov verejného zdravotného poistenia na platenie poistného štátom.

V nadväznosti na právnu úpravu v oblasti zdravotného poistenia (čl. I) sa upravujú, resp. vypúšťajú dotknuté ustanovenia v:

• zákone č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (čl. II), ďalej len „zákon č. 577/2004 Z. z.“ a
• zákone č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (čl. III), ďalej len „zákon č. 578/2007 Z. z.“.

Vzhľadom na to, že úprav, ktoré novela prináša je pomerne veľa, v článku rozoberiem najpodstatnejšie úpravy, a podrobnejšie ich vysvetlím.

Nezaopatrený rodinný príslušník

Novela v § 3 ods. 2 písm. d) rozširuje zoznam nezaopatrených rodinných príslušníkov osoby, ktorá podlieha právnym predpisom iného členského štátu podľa nariadenia (ES) Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Mimoriadne vydanie Ú. v. EÚ, kap. 5/zv. 5; Ú. v. EÚ L 166, 30.4.2004) v platnom znení a nariadenia (ES) Európskeho parlamentu a Rady č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 284, 30.10.2009), a to o študujúce manželky a manželov, nakoľko absencia zadefinovania týchto osôb spôsobovala v praxi časté problémy. Tieto osoby sa naviažu na pracujúcu osobu v inom členskom štáte a nebudú účastníkmi systému verejného zdravotného poistenia v SR.

Deti cudzincov z tretích krajín

Povinne verejne zdravotne poistené osoby sa rozširujú o deti cudzincov (myslia sa osoby z tretích štátov, nie štáty Európskej únie) pracujúcich a odvádzajúcich zdravotné poistenie v SR, ktoré sa s rodičmi legálne zdržiavajú na území SR. Doteraz tieto deti neboli verejne zdravotne poistené aj z dôvodu absencie tzv. rodinného poistenia, nachádzali sa na území SR a mohli byť poistené iba komerčne. Rodičia týchto detí zanedbávali ich poistenie jednak z dôvodu, že na to nemali reálne prostriedky a v prípade, že nemali poistenie, následne museli uhrádzať poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V rámci zabránenia ohrozenia populácie prenosnými ochoreniami z dôvodu zanedbania riadneho očkovania sa tieto deti naviazali na ekonomicky aktívneho rodiča, čím sa stali de facto aj de iure poistencami štátu. V tejto súvislosti sa upravili aj ustanovenia o podaní prihlášky do tej istej zdravotnej poisťovne, kde je poistený rodič a rovnaký režim sa upravuje aj pri zmene zdravotnej poisťovne.

Právo jednotlivca vybrať si slobodne zdravotnú poisťovňu ostáva zachované; určuje sa iba pravidlo, že nezaopatrené dieťa, naviazané na poistenie rodiča bez trvalého bydliska v SR, je poistené v rovnakej poisťovni. Teda rodič dieťaťa si naďalej vyberá slobodne zdravotnú poisťovňu pre seba a pre všetky na seba naviazané nezaopatrené deti. Uvedené ustanovenie neobmedzuje slobodu výberu konkrétnej poisťovne, iba určuje, že osoba, ktorá sa zúčastňuje na systéme zdravotného zabezpečenia a je občan z tretej krajiny (mimo členských štátov EÚ), je (vrátane jej nezaopatrených detí) poistená v zdravotnej poisťovni, ktorú si vyberie. Ustanovenie sa aplikuje iba na občanov mimo členských štátov, teda na tých, na ktorých sa nevzťahuje Nariadenie (ES) č. 883/2004.

V rámci koordinačných nariadení v rámci EÚ funguje princíp rodinného poistenia a tzv. „naviazanosti“ nezaopatrených rodinných príslušníkov na nositeľa poistenia. Práveže princíp individuálneho poistenia, ktorý máme v SR (a aj v ČR), je do určitej miery v rozpore s princípmi rodinného poistenia, ktoré funguje v rámci väčšiny štátov EÚ, a v zmysle ktorého sú koncipované aj koordinačné nariadenia. Aj v súčasnosti, ak je v SR v súlade s nariadením 883/2004 poistená osoba bez trvalého pobytu, neuplatňuje sa na jej nezaopatrených rodinných príslušníkov princíp individuálneho poistenia (nemôžu si zvoliť zdravotnú poisťovňu v SR), ale ich zdravotné poistenie rieši poisťovňa, ktorú si zvolil nositeľ poistenia.

Povinné náležitosti prihlášky

Povinnou náležitosťou prihlášky poistenca je meno, priezvisko, rodné priezvisko, rodné číslo, pohlavie, adresa trvalého pobytu a prechodného pobytu poistenca, doba trvalého pobytu na území SR a po novom aj číslo občianskeho preukazu alebo číslo pasu. Znižuje sa týmto pravdepodobnosť podvodného podania prihlášky. Ak ide o dieťa, uvedie sa číslo identifikačnej karty zákonného zástupcu.

Refundácia poskytnutej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti

Novela predlžuje lehotu na podanie žiadosti o refundáciu nákladov poskytnutej starostlivosti v inom členskom štáte z 3 mesiacov na 6 mesiacov od jej poskytnutia. Stanovuje sa presný začiatok tejto lehoty, čo je doručenie všetkých relevantných dokladov. Predĺženie lehoty na refundáciu nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je v záujme poistenca, pretože má zabrániť sit