Slovensko dotuje spotrebu liekov štedrejšie ako Česko

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) vo svojej porovnávacej analýze však zároveň poukazuje na vzťah medzi spotrebou liekov a ich ľahšou cenovou dostupnosťou, čo otvára otázku sprísnenia ochranných limitov. V znížení nadspotreby liekov a v obmedzení ich plytvania úrad spolu s odbornou verejnosťou totiž vidí významný zdroj úspor, ktoré by mohli byť využité v prospech lepšej kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Na Slovensku v roku 2023 (doplatky poistencom za 4. štvrťrok 2022 a 1. – 3. štvrťrok 2023) celková výška vrátených doplatkov (tzv. vratka) poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky dosiahla sumu takmer 74 mil. eur. Predstavuje to nárast o 12 miliónov eur oproti roku 2022. Ak by sme túto sumu rozdelili medzi všetkých poistencov na Slovensku, tak by bola priemerná vratka jednému poistencovi 14,25 eura za rok.

Ochranný limit pre poistencov, ale s inými podmienkami, majú zavedený aj v Českej republike. Priemerná výška doplatku vráteného poistencovi v roku 2023 tam predstavovala iba 5,05 eura za rok, teda približne tretinu z doplatku vráteného na Slovensku.

Ak by bol na Slovensku ochranný limit nastavený obdobne ako v Českej republike, celková výška vrátených doplatkov by v roku 2023 predstavovala sumu okolo 26,2 milióna eur, teda o 47,7 milióna eur menej. A práve na takto usporené zdroje sa možno pozerať z perspektívy ich efektívnejšieho využitia.

Na tomto mieste ich dajme do širších ekonomických súvislostí. Celkové príjmy z poistného v roku 2023 dosiahli na Slovensku sumu 7,244 mld. eur (2022: 5,977 mld. eur) a priemerná mesačná platba za jedného poistenca vychádzala na 116 eur (2022: 96 eur). Celkové príjmy z poistného v roku 2023 dosiahli v Českej republike sumu 19,175 mld. eur/460 278 mld. Kč[1] (2022: 17,304 mld. eur/425 094 mld. Kč1) a priemerná mesačná platba za poistenca bola v sume 147 eur (2022: 133 eur). Priemerné príjmy z poistného boli v Českej republike teda vyššie o 26,4 % (2022: 38,6 %). Takže český štát je napriek väčšiemu objemu zdrojov v zdravotníctve menej štedrý vo vratkách za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Hoci nasledujúce čísla môžu obsahovať určité skreslenie, keďže sú v nich zahrnuté aj výdavky na tzv. inovatívne lieky, predsa len ukazujú, že na Slovensku ide na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky podstatne viac zdrojov ako v Českej republike: náklady na tieto tovary predstavovali v roku 2023 na Slovensku 24,7 % z celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia, pričom v Českej republike to bolo približne 13,0 %.[2] Treba pripustiť, že na slovenskú vyššiu spotrebu majú vplyv aj štedrejšie ochranné limity.

Zdroj: Údaje za SR: počet poistencov – úrad, doplatky poistencom – zdravotné poisťovne do Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2023 a 2022. Údaje za ČR: Zpráva analytické komise o vývoji příjmů a nákladů na zdravotní služby hrazených z prostředků v. z. p. v roce 2023.

V grafe vidíme, že priemerný doplatok (vratka) na Slovensku bol vyšší už aj v roku 2021, ale od roku 2022, keď došlo k rozšíreniu skupín ochranných limitov a boli zavedené aj nulové limity, je priemerný vrátený doplatok takmer trikrát väčší ako v Českej republike.

Ochranný limit na doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky na Slovensku

V zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. poistencom, ktorí splnili podmienky ochranného limitu, zdravotné poisťovne vracajú doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Alebo, čo je druhá možnosť, títo zvýhodnení poistenci neplatia nič už pri výdaji týchto komodít. Ide najmä o deti do 6 rokov, držiteľov preukazu ŤZP a rôzne typy dôchodcov, pričom každá z týchto skupín poistencov má zákonom stanovený limit spoluúčasti (0, 12, resp. 30 eur za štvrťrok). Ak sa na poistenca vzťahujú viaceré ochranné limity, uplatní sa ten pre poistenca výhodnejší. Do limitu sa započítava doplatok za najlacnejšiu verziu generického lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny na trhu. To znamená, že v prípade liekov poistenec nehradí doplatok nad ochranný limit len v tom prípade, ak mu bol vydaný generický liek zaradený v zozname kategorizovaných liekov s najnižším prepočítaným doplatkom na štandardnú dávku liečiva, čo možno považovať za regulačné opatrenie na obmedzenie spotreby drahších, spravidla originálnych liekov.

Ochranné limity na doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky na Slovensku

*V roku 2023 je hranica príjmu poistenca za štvrťrok 2 179,80 eur a mesačného dôchodku 726,60 eur. V prípade, ak poistenec presiahol stanovenú maximálnu hranicu príjmu za kalendárny štvrťrok, tak naďalej pre neho platia podmienky limitu spoluúčasti vo výške 12, resp. 30 eur.

Od 1. 1. 2022 boli medzi poistencov s nulovým limitom zaradení aj držitelia preukazu ŤZP a poberatelia rôznych typov dôchodkov, ktorých príjem nepresiahol stanovenú maximálnu hranicu príjmu za kalendárny štvrťrok. Poistenci s nulovým limitom spoluúčasti dostanú priamo v lekárni lieky bez doplatku, pričom lekáreň si doplatky následne nárokuje mesačne od zdravotných poisťovní. Ak sa tento postup neuplatní už pri výdaji lieku v lekárni, tak zdravotná poisťovňa vráti doplatky poistencovi na kvartálnej báze. To platí pre poistencov s nenulovým limitom spoluúčasti.

V tabuľke nižšie je uvedená suma doplatkov poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky preplácané zdravotnými poisťovňami. Údaje predstavujú platby zdravotných poisťovní za 4. štvrťrok predchádzajúceho roka a 1. – 3. štvrťrok uvádzaného roka. Výpočet a úhrady doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sú totiž hradené priamo poistencom za 4. štvrťrok až v marci nasledujúceho roka.

Doplatky poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky preplácané zdravotnými poisťovňami

Zdroj: Správa o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2023 a 2022

Podrobnejšie informácie o výške doplatkov poistencom podľa jednotlivých limitov spoluúčasti a jednotlivých zdravotných poisťovní sú zverejnené v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2023 v časti 4.1.3.2 Doplatky poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Správa je každoročne zverejňovaná na webe úradu.

Ochranný limit na doplatky za lieky a dietetické potraviny v Českej republike

V Českej republike bol ochranný limit zavedený k 1. 1. 2008, keď jeho ročná výška bola stanovená na rovnakej úrovni pre všetkých poistencov. V nasledujúcich rokoch došlo k viacerým úpravám a zavedeniu ochranných limitov pre rôzne skupiny poistencov, pričom však na rozdiel od Slovenska nebol nikdy zavedený limit vo výške 0 eur, čo znamená, že v Českej republike sa každý poistenec v nejakej miere v závislosti od svojho sociálneho statusu podieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok (v nižšie uvedenej tabuľke je aktuálne znenie platné od 1. 1. 2020).

V Českej republike sa ochranný limit uplatňuje na lieky a potraviny pre zvláštne lekárske účely (dietetické potraviny). Do limitu sa podobne ako na Slovensku započítavajú len doplatky na najlacnejšiu poisťovňami čiastočne hradenú verziu liekov a dietetických potravín s výnimkou, ak lekár na recepte uvedie, že liečivo nie je možné nahradiť (v takom prípade sa do limitu započítava plná výška doplatku). Do limitu sa nezapočítavajú lieky a dietetické potraviny, ktoré obsahujú liečivé látky určené na podpornú alebo doplnkovú liečbu, pričom výnimku majú seniori odo dňa, keď dovŕšia 65 rokov.

Napriek tomu, že v Českej republike je stanovená ročná výška ochranného limitu, jeho vyhodnotenie vykonáva zdravotná poisťovňa na štvrťročnej báze. Ak sa za niektorý štvrťrok zistí, že poistenec presiahol stanovenú ročnú výšku limitu, teda, že zaplatil viac, ako je stanovený ochranný limit, zdravotná poisťovňa je povinná mu zistenú nadlimitnú sumu doplatkov vrátiť.

Limity doplatkov za lieky a dietetické potraviny v Českej republike

Zdroj: zákon č. 48/1997 Sb. § 16b

Pozn.: * údaje v Kč prepočítané na eur priem. ročným konverzným kurzom za rok 2023 zverejneným ECB, 1 EUR = 24,0043 CZK

V tabuľke nižšie je uvedená suma vrátených doplatkov za lieky a dietetické potraviny v Českej republike.

Suma vrátených doplatkov za lieky a dietetické potraviny v ČR

* prepočítané priemerným ročným kurzom EUR/CZK za dané obdobie

Zdroj: Zpráva analytické komise o vývoji příjmů a nákladů na zdravotní služby hrazených z prostředků v. z. p. v roce 2023

Rozdiely v ochranných limitoch medzi SR a ČR

Pre lepšiu ilustráciu a pochopenie sú v tabuľke nižšie zosumarizované rozdiely medzi tým, ako je ochranný limit definovaný na Slovensku a v Českej republike.

Rozdiely v definovaní ochranného limitu na Slovensku a v Českej republike

* údaje v Kč prepočítané na eur priem. ročným kurzom za rok 2023 zverejneným ECB, 1 EUR = 24,0043 CZK

Porovnanie prijímateľov vrátených doplatkov

V roku 2023 bolo na Slovensku 89 % zo všetkých vrátených doplatkov vyplatených poistencom, ktorí boli poberatelia rôznych dôchodkov, resp. boli invalidní a nevznikol im nárok na invalidný dôchodok, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom. Zvyšných 11 % doplatkov za prekročenie limitu spoluúčasti bolo vyplatených poistencom vo veku do 6 rokov.

Podľa údajov Všeobecnej zdravotnej pojišťovni, najväčšej českej zdravotnej poisťovne, až 81 % z celkovej sumy preplatkov bolo vyplatených poistencom vo veku nad 70 rokov. Ďalšou najpočetnejšou skupinou boli poistenci vo veku 65 – 69 rokov (13 %). Z uvedeného vyplýva, že 94 % všetkých preplatkov za prekročenie ochranného limitu bolo vyplatených poistencom v dôchodkovom veku, a to napriek tomu, že horný ochranný limit v Českej republike platí pre každého poistenca a poistenku. Poistenci vo veku 0 – 18 rokov tvorili len 1 % a ľudia v produktívnom veku (19 – 64 rokov) 5 % z celkovej sumy preplatkov za prekročenie limitu doplatkov.

Zdroj: Údaje za SR: zdravotné poisťovne do Správy o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2023. Údaje za ČR: tlačová správa VZP ČR ( https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/vzp-vraci-na-doplatcich-za-leky-rekordnich-800-milionu-korun)

Nespotrebované lieky

Náklady na lieky a dietetické potraviny predstavujú druhú najvýznamnejšiu skupinu nákladov na zdravotnú starostlivosť a každým rokom sa zvyšujú. Podiel nákladov na lieky a dietetické potraviny, teda bez zdravotníckych pomôcok, bol na celkových nákladoch na zdravotnú starostlivosť v roku 2023 na úrovni 21 %. Veľká časť liekov sa však na Slovensku uhradí, ale nespotrebuje. Údaje o množstvách a hodnotách nespotrebovaných liekov však nie sú k dispozícii, čo by mohla byť téma prieskumu verejnej mienky, či a približne v akých množstvách sa ľudia zbavujú nespotrebovaných liekov ich hádzaním do koša.

Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ďalej len „ŠÚKL“) zverejňuje iba informáciu o množstve vyzbieraných liekov od obyvateľstva a nákladoch na ich likvidáciu. Tento údaj, samozrejme, nepredstavuje všetky nespotrebované lieky, ale iba tú časť, ktorú obyvatelia priniesli do lekární na ekologické znehodnotenie. Verejné lekárne sú totiž povinné zhromažďovať humánne lieky, nespotrebované fyzickými osobami a odovzdávať ich ŠÚKL, ktorý sa považuje za pôvodcu tohto odpadu a zabezpečí jeho zneškodnenie na vlastné náklady.

Okrem nákladov na samotné nespotrebované lieky, teda vznikajú aj ďalšie náklady spojené s ich likvidáciou a ďalšia záťaž na životné prostredie.

Prehľad množstva vyzbieraných liekov od obyvateľstva v rokoch 2018-2023

Zdroj: Roky 2018 – 2022: www.sukl.sk  Rok 2023: Výročná správa ŠÚKL za rok 2023.

Podľa informácií zverejnených na webe ŠÚKL bol pokles v roku 2020 zapríčinený pandémiou COVID-19 a pokles v roku 2023 bol zapríčinený neuskutočneným jesenným zberom z dôvodu zatvorenia spaľovní.

Záver

Úrad na základe zistených dát prišiel k záveru, že zavedenie nulových ochranných limitov na Slovensku v roku 2022 viedlo k výraznému zvýšeniu vrátených doplatkov na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Pre časť poistencov spotreba týchto komodít nepredstavovala žiadne dodatočné výdavky, a teda ani brzdu, ktorá limituje dopyt a eliminuje nadspotrebu. Nulový ochranný limit, ktorý znižuje vnímanú hodnotu poskytovanej liečby, bol navyše nastavený bez zohľadnenia sociálnej situácie jeho poberateľov, to znamená plošne (napr. všetky deti do 6 rokov majú doplatky za lieky vrátené bez ohľadu na to, či takúto pomoc od štátu potrebujú).

Doplatky vrátené poistencom stúpli po zavedení nulových ochranných limitov až na takmer trojnásobok doplatkov vrátených v Českej republike. Vzhľadom na obmedzené zdroje v slovenskom zdravotníctve a narastajúce nároky poskytovateľov zdravotnej starostlivosti úrad dáva vláde a parlamentu na zváženie otázku revízie ochranných limitov v smere ich zosúladenia s ekonomickými možnosťami štátu, motivovania pacientov k úsporám a s princípmi adresnej sociálnej politiky.

[1] Zpráva analytické komise o vývoji příjmů a nákladů na zdravotní služby hrazených z prostředků v. z. p. v roce 2023

[2] Zdrojom údajov o rozpočtovaných nákladoch na ZS na rok 2023 boli zdravotne-poistné plány poisťovní v ČR, pričom z dôvodu lepšej porovnateľnosti údajov úrad preklasifikoval náklady na lieky uvedené ako časť nákladov ŠAS a finanční prostředky (vratky) podle § 16b zákona č. 48/1997 Sb. do kategórie lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.