Výkony celkovej anestézie v stomatologickej praxi – faktický verzus právny stav

Uskutočnenie akéhokoľvek zdravotného výkonu v celkovej anestézii vyžaduje zásadne vyššie nároky na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie oproti tomu, ak je daný výkon vykonávaný len v lokálnej anestézii, ktorú si lekár, v tomto prípade stomatológ, vykonáva sám. Každopádne s rozvojom tzv. ambulantnej anestézie počíta aj Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore anestéziológia a intenzívna medicína vydaná Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „MZ SR“), ktorá uvádza, že „je potrebné organizovať a rozvíjať podmienky na poskytovanie ambulantnej anestetickej starostlivosti. Pod pojmom anestetická ambulantná starostlivosť sa rozumie skutočnosť, že pacient po operačnom alebo neoperačnom zákroku v anestézii nie je hospitalizovaný. Pri týchto výkonoch je nevyhnutné vytvárať také personálne, materiálne a technické podmienky ako u pacientov hospitalizovaných, a aby sa výkon mohol bezpečne realizovať s čo najmenším nepriaznivým ovplyvnením zdravotného stavu chorého“. [1] Čo k tomuto hovorí Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore zubné lekárstvo sa nám zistiť nepodarilo. [2]

Odborná a prevádzková stránka veci

Dovolíme si predpokladať, že žiadny zodpovedný anestéziológ by nešiel vykonávať celkovú anestéziu do ambulantného zdravotníckeho zariadenia, ktoré by nespĺňalo základné technické a farmakologické vybavenie (funkčný anestéziologický prístroj, príslušný monitor vitálnych funkcií, anestetiká, lieky potrebné na riešenie komplikácií a ďalšie potrebné farmaká, špeciálny zdravotnícky materiál a inštrumentárium na zaistenie dýchacích ciest, intravenózne kanyly a pod.).

Otázkou však je aj to, či výkon stomatologickej zdravotnej starostlivosti vykonávaný v celkovej anestézii obstojí vždy aj z hľadiska právneho? Treba poznamenať, že kým sa medicínsky nič neskomplikuje, všetko môže bežať (aj z právneho hľadiska) bezproblémovo. No pri invazívnom výkone v celkovej anestézii sa vždy môže vyskytnúť komplikácia, ktorá vo svojom dôsledku „zaktivizuje“ príslušné orgány dozoru a dohľadu v zdravotníctve (samosprávny kraj, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou – ďalej len „úrad pre dohľad“). A zrazu sa bude riešiť vykonávanie stomatologických výkonov v celkovej anestézii nielen z hľadiska odborne medicínskeho (čo do postupu lekárov, prípadne aj ostatných zdravotníckych pracovníkov), ale sa začne záležitosť u daného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) preverovať aj z hľadiska dodržania právnych predpisov.

V tomto príspevku sa nebudeme zaoberať stomatologickými pracoviskami, ktoré sú súčasťou nemocnice [§ 7 ods. 4 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 578/2004 Z. z.“)], prípadne sú súčasťou či v bezprostrednom spojení s nejakým zdravotníckym zariadením na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „JZS“) – [§ 7 ods. 3 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z.]. Tam sa dá predpokladať, že personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie pre výkony v celkovej anestézii je zabezpečené na základe § 8 ods. 1 a 2 zákona č. 578/2004 Z. z. v kontexte s oddielom 2 prílohy 1 alebo s prílohou 2 výnosu MZ SR č. 44/2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení (ďalej len „výnos č. 44/2008“).

V článku sa zaoberáme poskytovaním stomatologických výkonov v stomatologickej ambulancii, ktorá nie je súčasťou nemocnice alebo iného zdravotníckeho zariadenia, ktoré disponuje aj povolením na výkon JZS. Podľa dostupných informácií (najmä z propagačných internetových stránok rôznych ambulancií zubného lekárstva) takáto prax nie je nijako ojedinelá. Len na okraj by sme uviedli, že aj ak má nejaký poskytovateľ vo svojom obchodnom názve pojem „klinika“, to samo o sebe nepremení ambulanciu na pracovisko s právom prevádzkovať operačnú sálu a operačné výkony v celkovej anestézii. Označenie „klinika“ sa môže vzťahovať len na oddelenie zdravotníckeho zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, a to v zmysle § 17 ods. 2 vyhlášky MZ SR č. 84/2016 Z. z., ktorou sa ustanovujú určujúce znaky jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení (ďalej len „vyhláška č. 84/2016 Z. z.“).

Právne ukotvenie typov zdravotníckych zariadení v kontexte ambulantných výkonov v celkovej anestézii

V tejto časti sa najprv zameriame na právne definície niektorých druhov zdravotníckych zariadení, ako ich uvádza § 7 ods. 1 až 4 zákona č. 578/2004 Z. z. Tu treba uviesť, že ako ambulancie, tak aj zariadenia na poskytovanie JZS sa radia medzi zdravotnícke zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti.

V zmysle § 1 ods. 1 vyhlášky č. 84/2016 Z. z. platí, že ambulancia je určená na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorá nevyžaduje pobyt osoby na lôžku. Podľa § 3 vyhlášky č. 84/2016 Z. z. zdravotnícke zariadenie na poskytovanie JZS je určené na vykonávanie chirurgických zdravotných výkonov v príslušných špecializačných odboroch alebo na vykonávanie takých diagnostických zdravotných výkonov a liečebných zdravotných výkonov, pri ktorých sa predpokladá, že zdravotný stav osoby bude vyžadovať nepretržitý pobyt osoby na lôžku nepresahujúci 24 hodín. Podľa § 11 vyhlášky č. 84/2016 Z. z. zdravotnícke zariadenie ústavnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „nemocnica“) je určené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobe, ktorej zdravotný stav vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti, spojené s predpokladaným pobytom na lôžku v zdravotníckom zariadení presahujúcim 24 hodín. V nemocnici sa spravidla prevádzkuje aj ambulantné zdravotnícke zariadenie a nemocničná lekáreň.

Považujeme za nepochybné, že pacient po výkone v celkovej anestézii vždy vyžaduje aspoň po určitý čas pobyt na lôžku, z čoho vyplýva, že v ambulancii – akejkoľvek, nielen zubnej – nie je z hľadiska právneho možné vykonávať výkony v celkovej anestézii. Podávanie lokálnej anestézie v ambulancii je bežné a nečiní zásadnejší právny problém. Je tu len potreba tiež písomnej formy informovaného súhlasu v zmysle § 6 ods. 5 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“), pretože sa uvádza: „Písomná forma informovaného súhlasu sa vyžaduje pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej anestéze alebo lokálnej anestéze.“ V hraničnej pozícii k použitiu v ambulancii sa môže nachádzať sedácia pri vedomí (napr. midazolam bezprostredne po výkone antagonizovateľný flumazenilom) v prípadnej kombinácii s lokálnou anestéziou (v danom prípade zubov – osobná skúsenosť autora).

K tomuto treba uviesť základný „kameň úrazu“. Výnos č. 44/2008 síce obsahuje v prílohe 1 v I. časti (ambulancie) ambulanciu zubného lekárstva, ale v II. čas