Ukončený dohľad verzus nový dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti

Pod dohľadom nad verejným zdravotným poistením sa rozumie kontrola a zisťovanie, či subjekty verejného zdravotného poistenia – zdravotné poisťovne, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, platitelia poistného, resp. poistenci dodržiavajú v oblasti verejného zdravotného poistenia povinnosti ustanovené v zákone č. 581/2004 Z. z. a v zákone č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov. Možno uviesť, že takto zákonom vymedzený výkon dohľadu predurčil úrad, aby sa v systéme zdravotníctva stal nestranným a nezávislým regulátorom vo vzťahu pacient – zdravotnícky pracovník, poistenec – zdravotná poisťovňa a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti – zdravotná poisťovňa.

Z časového hľadiska výkon dohľadu predstavuje určitý proces, v rámci ktorého oprávnené osoby na výkon dohľadu a dohliadané subjekty realizujú svoje práva a povinnosti. Má svoj začiatok, ktorý nie je výslovne zákonom ustanovený a má aj svoj koniec. Podľa § 47 ods. 4 zákona č. 581/2004 Z. z. dohľad je skončený:

• v deň prerokovania písomných námietok dohliadaného subjektu proti protokolu, alebo
• márnym uplynutím lehoty určenej podľa § 45 ods. 2 písm. c) tohto zákona, alebo
• ak sa dohliadaný subjekt alebo jeho splnomocnený zástupca nedostaví na prerokovanie písomných námietok proti protokolu, dohľad je skončený dňom, ktorý bol určený na prerokovanie písomných námietok proti protokolu v pozvánke.

Právna úprava výkonu dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou, podobne ako každá oblasť právnej úpravy, prešla od roku 2005 až doteraz zmenami, ktoré si vyžiadala aplikačná prax. Medzi tieto zmeny patrí aj inštitút nového dohľadu v tej istej veci. V období od 1. januára 2005 do 31. júla 2011 absentovala právna úprava, ktorá by úradu umožňovala vykonať nový dohľad v tej istej veci, ak po skončení dohľadu vyšli najavo nové skutočnosti alebo nové dôkazy, ktoré neboli zohľadnené pri predchádzajúcom dohľade. Išlo predovšetkým o dohľady v oblasti správneho poskytovania zdravotnej starostlivosti, na ktoré je tento článok zameraný.

V praxi úradu vznikali situácie, keď úrad skončil dohľad v deň prerokovania písomných námietok poskytovateľa zdravotnej starostlivosti ako dohliadaného subjektu proti protokolu, ale na základe nespokojnosti občana s výsledkom prešetrenia, resp. pretrvávajúceho nesúhlasu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti ako dohliadaného subjektu aj po skončení dohľadu, po ďalšom prešetrení veci sa zistilo, že závery dohľadu nie sú „správne“. Neexistoval právny nástroj ani zákonom upravený procesný postup, na základe ktorého by došlo k zmene zisteného záveru uvedeného v protokole, ktorý je výsledkom výkonu dohľadu.

Až podľa platnej právnej úpravy účinnej od 1. augusta 2011