Právne aspekty vzťahu zdravotná poisťovňa – poskytovateľ zdravotnej starostlivosti

Systém zdravotného poistenia v Slovenskej republike je systémom verejného povinného zdravotného poistenia, podobne ako vo väčšine európskych krajín. Jeho legislatívny rámec je v právnom poriadku Slovenskej republiky tvorený tzv. zdravotníckymi zákonmi, ktoré boli prijaté Národnou radou Slovenskej republiky v roku 2004.

Verejné zdravotné poistenie je činnosť, ktorá sa vykonáva vo verejnom záujme, pretože pri tejto činnosti sa hospodári s verejnými prostriedkami, ktoré možno použiť na zákonom vymedzený účel a v súlade s ním. Verejné zdravotné poistenie v Slovenskej republike vykonávajú zdravotné poisťovne, založené na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia, na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia a za podmienok ustanovených zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“).

Účastníkmi systému verejného zdravotného poistenia sa tak stávajú:

1. poistenec a platiteľ zdravotného poistenia,
2. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS),
3. zdravotná poisťovňa,
4. pacient.

V rámci tohto systému, pri napĺňaní a zabezpečovaní všeobecne záväznými právnymi predpismi určeného účelu, vznikajú medzi jeho účastníkmi vzájomné vzťahy, pri ktorých sú na jednej strane určité práva a na druhej strane aj určité povinnosti. Vo všeobecnosti možno v rámci tohto systému vymedziť tieto vzájomné vzťahy:

1. vzťah medzi poistencom (platiteľom poistného) a zdravotnou poisťovňou, ktorý je založený na poistnom vzťahu (povinnom) a platení povinného zdravotného poistenia,
2. vzťah medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a zdravotnou poisťovňou spočívajúci na úhradách za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pacientovi z prostriedkov povinného verejného zdravotného poistenia,
3. vzťah medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a pacientom, ktorý vzniká pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi ako poistencovi (platiteľovi poistného).

Činnosť zdravotnej poisťovne sa vo vzťahu k poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v praxi najvýraznejšie prejavuje v rámci uzatvárania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a uhrádzaní úhrady poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Jednou z povinností zdravotnej poisťovne voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti je povinnosť uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov (§ 7 ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach).

Okrem toho má zdravotná poisťovňa povinnosť uzavrieť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (všeobecný lekár pre dospelých, všeobecný lekár pre deti a dorast), ak takýto poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom, s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby.

Zmluva je právny úkon založený na súhlasnom prejave spravidla dvoch subjektov – účastníkov tohto právneho úkonu (zmluvných strán). Vzniká konsenzom, t.