Právna úprava poistných vzťahov a systém zdravotného poistenia v Slovenskej republike

Toto Ústavou zaručené základné právo v celom rozsahu podlieha úprave článku 51 odsek 1 Ústavy, podľa ktorého domáhať sa tohto práva možno len v medziach zákonov, ktoré tieto práva vykonávajú. Ide o ústavný základ pozitívneho záväzku SR zabezpečiť toto základné právo tak, aby prijaté zákony určujúce podrobnosti a podmienky, zabezpečili ochranu zdravia pre každého a reálnu dostupnosť bezplatnej zdravotnej starostlivosti na základe zdravotného poistenia. Štát ako povinný subjekt ochrany zdravia sa nemôže zákonom zbaviť svojej povinnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vzťahu ku všetkým subjektom, ktoré túto starostlivosť potrebujú.

Aj keď adresátom práva na ochranu zdravia je každá fyzická osoba ako ľudský jedinec a každý má právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, toto právo ešte samo o sebe nezakladá právo aj na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné poistenie, právne vzťahy vznikajúce na základe zdravotného poistenia a prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie v SR upravuje zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“). Platná právna úprava upravuje a rozlišuje dva druhy zdravotného poistenia:

• povinné verejné zdravotné poistenie,
• individuálne zdravotné poistenie.

Vykonávanie verejného zdravotného poistenia sa definuje ako činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami, pričom verejné zdravotné poistenie v SR vykonávajú len zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne sú akciové spoločnosti so sídlom na území SR založené na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia, ktoré vydáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Na základe povinného verejného zdravotného poistenia sa poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených zákonom č. 580/2004 Z. z. zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zákonom ustanovenom rozsahu. Povinné verejné zdravotné poistenie vzniká zo zákona (ex lege). K jeho vzniku sa nevyžaduje prejav vôle účastníkov tohto vzťahu (napríklad zmluva), pretože ide o obligatórne (povinné) poistenie, ktorého vznik sa viaže na zákonom vymedzený okruh subjektov – poistencov. Určujúcim predpokladom jeho vzniku je trvalý pobyt poistenca na území SR.

Povinne verejne zdravotne poistená je fyzická osoba, ktorá má trvalý pobyt na území Slovenskej republiky (občan a cudzinec, ktorému bol udelený trvalý pobyt); to neplatí, ak takáto fyzická osoba:

1. je zamestnaná v cudzine a zároveň je zdravotne poistená na území štátu, v ktorom vykonáva činnosť zamestnanca,
2. vykonáva samostatnú zárobkovú činnosť v cudzine a zároveň je zdravotne poistená na území štátu, v ktorom vykonáva činnosť,
3. dlhodobo sa zdržiava v cudzine a zároveň je zdravotne poistená v cudzine a na území SR nie je zamestnaná ani nevykonáva samostatnú zárobkovú činnosť; za dlhodobý pobyt v cudzine sa považuje pobyt dlhší ako šesť po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov.

V týchto prípadoch nie je fyzická osoba povinne verejne zdravotne poistená v SR z dôvodu existencie zdravotného poistenia v cudzine.

Povinne verejne zdravotne poistená je aj fyzická osoba, ktorá nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, ak nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte Európskej únie alebo v zmluvnom štáte Dohody o Európskom hospodárskom priestore a vo Švajčiarskej konfederácii a zároveň:

1. je zamestnaná u zamestnávateľa, ktorý má sídlo alebo stálu prevádzkareň na území SR alebo je organizačnou zložkou podniku zahraničnej osoby na území SR; to neplatí, ak je zamestnaná v SR u zamestnávateľa, ktorý požíva diplomatické výsady a imunity podľa medzinárodného práva alebo u zamestnávateľa na základe dohody o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru,
2. vykonáva alebo má oprávnenie vykonávať na území SR samostatnú zárobkovú činnosť,
3. je azylant,
4. je študent z iného členského štátu alebo zahraničný študent študujúci na škole v SR na základe medzinárodnej zmluvy, ktorou je SR viazaná alebo žiak alebo študent, ktorý je Slovákom žijúcim v zahraničí a zároveň študuje na škole v SR,
5. je maloletý cudzinec, ktorý sa zdržiava na území SR bez zákonného zástupcu alebo fyzickej osoby zodpovednej za jeho výchovu a poskytuje sa mu starostlivosť v zariadení, v ktorom je umiestnený na základe rozhodnutia súdu,
6. je cudzinec zaistený na území SR,
7. je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody.
8. je nezaopatrený rodinný príslušník, ktorý sa poistencovi narodil v inom členskom štáte.

S vymedzeným osobným rozsa­hom verejného zdravotného poistenia (§ 3 zákona č. 580/2004 Z. z.) súvisí vznik a zánik povinného verejného zdravotného poistenia v SR. Ak ide o fyzickú osobu s trvalým pobytom na území SR alebo o nezaopatreného rodinného príslušníka, ktorý sa poistencovi narodil v inom členskom štáte, verejné zdravotné poistenie vzniká narodením takejto fyzickej osoby. Ak sa fyzická osoba, ktorá má trvalý pobyt na území SR, vráti z cudziny, kd