Praktické problémy slovenskej zdravotníckej legislatívy (III.)

Pacient a zdravotná poisťovňa

Povinností má pacient v liečebno-preventívnej starostlivosti, viac ako dosť. Jednou zo základných povinností pacienta je dodržiavanie liečebno-preventívneho režimu. Ak si pacient vedome privodí poškodenie zdravia pod vplyvom návykovej látky a jeho stav si vyžaduje ošetrenie, lekár, ktorý toto ošetrenie vykonal, by mal tento stav oznámiť zdravotnej poisťovni pacienta, ktorá môže rozhodnúť podľa § 42 ods. 4 písm. a) zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (v znení zákona č. 720/2004 Z. z.) – ďalej len „zákon č. 577/2004 Z. z.“.

„Zdravotná poisťovňa má právo uplatniť voči poistencovi nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo v dôsledku užitia návykovej látky.“

Prax je však taká, že zdravotnícke zariadenia takéto prípady poisťovniam väčšinou nehlásia. Zákon im túto povinnosť totiž neukladá. Ďalším problémom v celom procese je, že pacientovi pred uložením sankcie treba porušenie liečebného režimu relevantne preukázať. A to je možné len v ojedinelých prípadoch. Najčastejšie sa tak stane v situácii, kedy je pacient po nadmernom požití alkoholu alebo inej návykovej látky ošetrený v nemocnici, kedy si jeho stav vyžaduje hospitalizáciu a pri prvom vyšetrení sa mu vykoná krvná skúška na alkohol alebo iné návykové látky, ktorá ich prítomnosť v tele pacienta aj preukáže.

V ambulantnej praxi je dokazovanie porušenia liečebného režimu zložité, ba až nemožné. Aj pacient, ktorý doma liečebný režim nedodržiava, príde do ambulancie väčšinou triezvy, a keby aj prišiel v podnapitom stave, na odber krvi musí dať zdravotníckemu pracovníkovi súhlas.

Pri iných návykových látkach, napr. nikotíne, je to podobné. Otázne je, kto by hradil toto vyšetrenie v prípade, ak by sa lekárovo podozrenie nepotvrdilo a výsledok by bol negatívny. Zdravotné poisťovne na kontrolu liečebného režimu v domácom prostredí pacienta kapacity nemajú a kontroly nevykonávajú. Kontroly dodržiavania liečebného režimu, ktoré tiež pomerne zriedka vykonávajú pracovníci Sociálnej poisťovne, sú však zamerané na pracovno-právne vzťahy, v súvislosti s nárokom na nemocenské dávky a nemajú charakter medicínskeho posúdenia prípadného porušenia liečebného režimu. Sociálna poisťovňa tiež nemá zákonnú povinnosť oznamovať príslušnej zdravotnej poisťovni, ak sa pri svojej kontrolnej činnosti stretne s porušením liečebného režimu u svojho klienta. Toto ustanovenie cit. zákona je v praxi veľmi často bezzubé a problematicky vykonateľné a vymáhateľné, čo zo strany pacienta vedie k jeho beztrestnému zneužívaniu.

Pacient a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti

Od 1. 4. 2011 nadobudol ­účinnosť zákon č. 34/2011 Z. z. ktorým sa me­ní a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „novela“) a v rámci tohto zákona sa novelizoval aj zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivos