Zdravotná dokumentáciu už nie je iba sumou údajov

Zdravotná dokumentácia je jednou z tém, ktorá medzi zdravotníckymi pracovníkmi trvalo rezonuje. Značnou časťou z nich je označovaná za administratívne náročnú a komplikovanú. Mnohí ju považujú za zbytočnú byrokraciu, ktorá ich oberá o čas, určený ich pacientom. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že pozitívne myšlienky pojem zdravotná dokumentácia v zdravotníckom pracovníkovi neevokuje. Prečo tomu tak je? Dôvodov je viac, právna úprava zdravotnej dokumentácie určite nie je dokonalá, no v mnohých prípadoch negatívny pohľad vychádza z neznalosti problematiky. Možno práve preto je dobré sa uvedenou témou zaoberať, analyzovať ju a zistené informácie následne správne aplikovať v praxi.

Prvá právna úprava, ktorá riešila problematiku zdravotnej dokumentácie v Slovenskej republike sa nachádzala v zákone č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v z. n. p. V súčasnosti je právna úprava zdravotnej dokumentácie uvedená v zákone č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“). Uvedený právny predpis nadobudol účinnosť dňa 1. 1. 2005. Dosiaľ bol novelizovaný celkom desaťkrát, pričom väčšina noviel sa týkala aj ustanovení o sprístupňovaní údajov zo zdravotnej dokumentácie.

Platná právna úprava sa od svojej predchádzajúcej, hoci je podrobnejšia, zásadným spôsobom nelíši. Nepochybne sa však zmenil účel zdravotnej dokumentácie. Zdravotná dokumentáciu už nie je iba sumou údajov o zdravotnom stave pacienta využiteľných pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ale aj zdrojom informácií pre pacienta, resp. iné oprávnené osoby. Dokonca je aj dôkazným materiálom pre obe strany (lekára a pacienta) o tom, či zdravotná starostlivosť bola, resp. nebola poskytnutá správne. Z materiálu čisto medicínskej povahy sa stal aj materiál právny. Uvedený prístup k zdravotnej dokumentácii nie je „produktom“ vnútroštátnej legislatívy, ale výsledkom zmien v nazeraní na práva pacienta v európskom kontexte najmä práva na informácie (napr. Európska charta práv pacienta).

Tento zásadný posun v nazeraní na zdravotnú dokumentáciu vyžaduje zo strany zdravotníckych pracovníkov aj zmenu prístupu k zdravotnej dokumentácii. Pokiaľ totiž zdravotnícky pracovník pristupuje k zdravotnej dokumentácii zodpovedne, stáva sa táto aj relevantným dôkazom o tom, že zdravotnú starostlivosť poskytol správne.

Definícia zdravotnej dokumentácie je uvedená v § 2 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z. a Odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie č. 07594/2009–OZS (ďalej len „Odborné usmernenie“). Spoločne definujú zdravotnú dokumentáciu ako súbor písomných údajov, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotne