Hodnotové rámce a vysvetlenie kľúčových princípov nového modelu organizácie zdravotníctva
Úspešné zmeny vyžadujú unikátnu kombináciu okna príležitosti a pripravenosti. Pripravenosť v tomto zmysle nehovorí len o pripravenosti zmeniť systém, ale predovšetkým o pripravenosti, ako ho zmeniť. Pojem "neoliberálny obrat" (Fisher - Gould - Haughton (2007) nebol použitý náhodou, reforma zdravotníctva prijatá v roku 2004 má množstvo neoliberálnych prvkov a je výsledkom hodnotovej zhody autorov nového modelu organizácie zdravotníctva (Pažitný - Zajac, 2001) na kľúčových ekonomických a manažérskych princípoch.
V júli 2000 autori reformy publikovali názor (Pažitný - Zajac, 2000), že pri vtedy existujúcom poistnom systéme je zbytočných päť zdravotných poisťovní, ktorých funkciu by zvládla aj jedna poisťovňa, ktorá môže fungovať ako zdravotná pokladňa. Toto riešenie považovali za výhodné z viacerých hľadísk:
-
znížia sa fixné náklady (personál, pobočky, kancelárie, administratívny aparát) na výkon systému zdravotného poistenia,
-
zvýši sa efektivita výberu poistného,
-
zníži sa podvojnosť v evidencii poistencov,
-
znížia sa administratívne náklady pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (výkazníctvo, diskety, fakturácie a pod.).
Taktiež bol navrhnutý vznik inštitúcie "kolektor", poverenej výberom finančných zdrojov a kontrolovanej, nie však riadenej štátom, pod názvom zdravotná pokladňa. Finančné zdroje mali byť prerozdelené do regiónov na základe clearingu. Súčasťou návrhu bola výrazná demonopolizácia a deetatizácia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ako kľúčové ciele zdravotného systému boli deklarované ciele vedúce k systému, ktorý bude
5.
ekonomicky kvantifikovateľný.
V októbri 2000 autori reformy túto myšlienku ďalej rozvinuli a predstavili povinný a nepovinný pilier financovania, naďalej však hlavným riešením reformy bolo zriadenie kolektora s regionálnym clearingom (Pažitný - Zajac, 2000).
Vo februári 2001 však autori reformy prezentovali zásadný posun v názore. Za ústredný problém slovenského zdravotníctva identifikovali zákonný nárok na definovaný štandard (Pažitný - Zajac, 2001). Teda nárok na to, čo má občan dostať. V spomínanej prezentácii je jasne prítomný posun od "nástrojového" k "cieľovému mysleniu", predovšetkým pod vplyvom metodického prístupu od Hsiao (2000).
Kým v priebehu roku 2000 Zajac a Pažitný identifikovali a popísali veľké množstvo problémov, tak riešenia boli motivované najmä zmenou financovania či platobných mechanizmov. V roku 2001 sa však do popredia dostáva zákonný nárok a rozširujú sa možnosti, akým spôsobom tento nárok občanovi zabezpečiť. Vo februári 2001 autori ponúkli dve alternatívy - zdravotnú pokladnicu (daňový systém), alebo transformáciu zdravotných poisťovní podľa tzv. Bôrikových kritérií. Tieto kritériá prevzaté z komerčného poistenia plne obnažili inštitucionálne, obchodné a ekonomické nedostatky vtedajších zdravotných poisťovní, ktoré fungovali ako verejnoprávne organizácie.
Zároveň bola prvýkrát otvorená otázka financovania nadštandardu prostredníctvom komerčných poisťovní. V konečnom dôsledku bola pre stratégiu reformy ako víťazná alternatíva zvolená transformácia zdravotných poisťovní. V jej prospech rozhodli tri kľúčové argumenty. Po prvé, slovenská ústava, ktorá definuje nárok občanov cez zdravotné poistenie (poistný vzťah medzi poistencom a poisťovňou), a nie cez daňový systém (vzťah občan voči štátu). Po druhé, transformácia vtedajších poisťovní na akciové poisťovne zachováva konkurenciu a podčiarkuje dôležitosť a zodpovednosť zdravotnej poisťovne za poistenca. Po tretie, zmena systému zo zdravotných poisťovní na kolektor by predstavovala vysoké transakčné náklady na zmenu modelu celého zdravotného systému.
Kľúčovou výzvou bolo zadefinovať inštitucionálne, regulačné a obchodné nastavenie nových zdravotných poisťovní. Hlavným pilierom zmeny bolo transponovanie princípov komerčného poistenia T. Bôrika do zdravotného poistenia (pozri tab. 1).
Tabuľka 1: Transponovanie fungovania princípov komerčného poistenia do zdravotného poistenia
|
Funkcia v komerčnom poistení podľa T. Bôrika
|
Aktivita v komerčnom poistení podľa T. Bôrika
|
Operacionalizácie funkcie pre zdravotné poistenie – autori Pažitný – Zajac
|
|
1. Identifikácia rizika
|
1. Poisťovňa identifikuje riziko, ktoré poisťuje.
|
Určenie zákonného nároku na definovaný štandard ako rozhrania medzi povinným a nepovinným pilierom.
|
|
2. Analýza rizika
|
2. Poisťovňa analyzuje riziko z hľadiska jeho veľkosti a stupňa rizikovosti.
|
Analýza rizikovosti kmeňa.
|
|
3. Kvantifikácia rizika
|
3. Poisťovňa kvantifikuje riziko – určuje výšku poistného (cenu za poistenie), za ktorú je schopná toto riziko poistiť.
|
Výška poistného je určená podľa schopnosti platiť (ako % z príjmu), pričom rozdiely v rizikovosti kmeňa sa kompenzujú cez systém prerozdelenia.
|
|
4. Likvidácia škôd
|
4. Pri likvidácií škôd poisťovňa kontroluje položkovite, koľko a za čo sa platí a či je to v súlade s poistnými podmienkami, podľa ktorých riziko poistila.
|
Platobné mechanizmy (voľný spôsob určenia mechanizmu, jeho zmluvných podmienok a ceny).
|
|
5. Monitoring príjmov a nákladov
|
5. Poisťovňa monitoruje vývoj príjmov (poistné) a nákladov (vyplatené škody).
|
Nie je možnosť meniť výšku poistného (malus-bonus) alebo poistné podmienky.
|
|
6. Tvorba rezerv na škody
|
6. Súčasťou nákladov je aj tvorba rezerv na škody, ktoré už boli oznámené, ale ešte neboli vyplatené, ako aj na škody, ktoré už nastali, ale ešte neboli oznámené poisťovni
|
Vytvorenie pravidiel pre tvorbu rezerv v zdravotnom poistení.
|
|
7. Nedoplatky
|
7. Poistné, ktoré je predpísané (ktoré sa má zaplatiť), ale ktoré poistený nezaplatí, musí poisťovňa odpísať zo zisku v tej výške, v akej sa jej ho ani následne (súdnou cestou) nepodarí vymôcť od poistených.
|
Vytvorenie novej kategórie predpísané poistné aj v zdravotnom poistení.
|
|
8. Kritérium solventnosti
|
8. Poisťovňa musí kontrolovať tok peňazí (príjmy a výdaje), tak aby splnila kritériá pre výpočet solventnosti.
|
Stanovenie minimálnej miery solventnosti.
|
|
9. Štátny dozor
|
9. Solventnosť poisťovne je dozorovaná zo strany štátu (aj s prípadnými sankciami).
|
Nezávislý úrad pre kontrolu, monitoring a audit.
|
Zdroj: Pažitný, Zajac, T. Bôrik.
Ďalším z kľúčových pilierov nového modelu bol prechod od mäkkých rozpočtových obmedzení k tvrdým rozpočtovým obmedzeniam. Pojem mäkké rozpočtové obmedzenia prvýkrát použil János Kornai v sedemdesiatych rokoch dvadsiateho storočia (Kornai, 1979). Syndróm mäkkých rozpočtových obmedzení pre určitú organizáciu vzniká vtedy, ak v danom prostredí existuje podporná inštitúcia (napr. štát), ktorá je pripravená finančne kryť celý deficit danej organizácie. Môže sa jednať o priamu "podporu", "pomoc" či "vyrovnanie" (Kornai, Maskin, Roland, 2002). Za určitú nepriamu formu mäkkých rozpočtových obmedzení môžeme považovať aj iné výhody, ktoré štát zdravotným poisťovniam alebo nemocniciam garantoval vo forme "zmäkčovania" prostredia, v ktorom sa pohybujú - napr. zákaz exekúcií.
Celý systém zdravotníctva sa do prijatia reformných zákonov v roku 2004, oproti tzv. normálnym odvetviam, pohyboval v mäkkom rozpočtovom obmedzení. Podľa vtedy platného zákona č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov, sa
"štát podieľa na zabezpečení platobnej schopnosti všeobecnej poisťovne poskytnutím návratnej finančnej výpomoci, a to do výšky 100 % jej platobnej neschopnosti."
Navyše, v § 29 toho istého zákona existovala možnosť rozšíriť toto privilégium aj pre ostatné zdravotné poisťovne:
"Štát sa môže podieľať na zabezpečení platobnej schopnosti poisťovní uvedených v odseku 1 poskytnutím návratnej finančnej výpomoci na základe rozhodnutia vlády Slovenskej republiky."
Mäkké rozpočtové obmedzenie sa vyznačovalo udeľovaním výnimiek zo strany štátu aj v takých prípadoch, keď boli zjavne narušené zákony či v niektorých prípadoch dokonca aj Ústava SR. Medzi najvypuklejšie prípady mäkkého rozpočtového obmedzenia môžeme uviesť (Pažitný - Zajac, 2001):
-
Zdravotné poisťovne neznášali žiadne finančné riziko.
-
Zdravotným poisťovniam boli sústavne poskytované návratné finančné výpomoci.
-
Neustále oddlžovanie zdravotných poisťovní (a lôžkových zariadení).
-
Udeľovanie výnimiek z exekúcií a konkurzov.
-
Účelové a selektívne poskytovanie dotácií.
-
Nevynucovanie zaužívaných účtovných štandardov, postupov a nezávislého externého auditu.
Zdravotné poisťovne ako verejnoprávne organizácie sa v prostredí mäkkých rozpočtových pravidiel správali veľmi pasívne, pričom dôsledkom pasivity bola výrazná neefektívnosť zdravotného systému. Neplnili svoju základnú úlohu, ktorou bolo aktívne nakupovanie efektívnych zdravotných služieb v mene poistencov. Nezáujem o vlastný hospodársky výsledok nemotivoval zdravotné poisťovne k vyvíjaniu dostatočného tlaku na efektívnejšie hospodárenie poskytovateľov, ktoré by sa následne logicky odrazilo na štruktúre poskytovateľov, zodpovedajúcej reálnym potrebám poistencov. Podľa komparatívnej štúdie porovnávajúcej krajiny OECD, bola efektívnosť slovenského zdravotníctva v roku 2002 na úrovni 61,2 % (Osterkamp, 2004).
Zdravotné poisťovne ako verejnoprávne inštitúcie plnili len redistribučnú funkciu, čiže plošne alokovali vyzbierané finančné prostriedky bez strategického plánu nákupu. Financovali existenciu všetkých zdravotníckych zariadení bez ohľadu na ich potrebnosť, kvalitu a efektivitu ich produkcie. Neboli to skutoční nákupcovia služieb, nerozhodovali dostatočne o štruktúre výdavkov, nenakupovali efektívne zdravotné plány, neznášali tzv. podnikateľské riziko (hrozba zániku) a nepodliehali nezávislej kontrole a externému finančnému auditu. Na odstránenie všetkých týchto nedostatkov bola zvolená cesta transformácie verejnoprávnych poisťovní na akciové spoločnosti.
V nadväznosti na mäkké rozpočtové obmedzenia sme pracovali s pojmom nedostatok ako zásadným problémom vtedajšieho zdravotného systému, ktorý ako Semaškovo dedičstvo a napriek nástupu "Bismarcka" v 1994, stále vykazoval mnohé charakteristiky cieľovej funkcie socialistického podniku.
Jediný spôsob, akým môže socialistické odvetvie produkovať pre svojich manažérov a byrokratov akýkoľvek príjem, predstavuje situácia, v ktorej sú množstvo výstupu a jeho oficiálna cena stanovené tak, aby vznikol nedostatok (Schleifer - Vishny, 1998). Len za predpokladu, že existuje nedostatok, bude možnosť úplatkov a ich hodnota pozitívna. Nedostatok teda nie je iba náhodným dôsledkom problematickej kalkulácie socializmu, je to úplne prirodzený dôsledok skutočných cieľov ľudí, ktorí riadia socialistické odvetvie. Podmienky fungovania už spomínaného korupčného trhu a motívy zdravotníckeho manažmentu pre uprednostnenie vyhľadávania ekonomickej renty (príjmy z korupcie) pred nadobúdaním ekonomického zisku, sú teda dôsledkom štátneho vlastníctva a absencie trhov.
Negatívnych skúseností so štátnym riadením strategických podnikov bolo v tomto čase transformácie niekoľko (Pažitný, 1999). Finálnu predstavu nového modelu autori publikovali v novembri 2001 v tzv. "modrej knihe" (Pažitný - Zajac, 2001). Autori zdôrazňujú, že elementárnym dlhodobým cieľom budovania nového zdravotného systému je taký systém, ktorý každému občanovi garantuje poskytovanie základnej zdravotnej starostlivosti nie ako konečný cieľ, ale ako predpoklad pre zmysluplnú voľbu. Zdravie autori reformy považovali za nevyhnutný predpoklad kvalitného života. Zároveň systém zakladá prvky zvyšujúce vlastnú zodpovednosť (pozri schému 1). Nový systém dáva občanom do rúk slobodný výber, zodpovednosť za tento výber a súčasne možnosť tento slobodný výber uskutočniť (Pažitný - Zajac, 2001).
Schéma 1: Kľúčové štrukturálne a funkčné zmeny systému zdravotníctva
