Kultúra spravodlivosti – utópia slovenského zdravotníctva?

Metodické usmernenie č. 03/2014 o zavádzaní systémov hlásení chýb, omylov a nežiaducich udalostí v ústavnej zdravotnej starostlivosti

V metodickom usmernení č. 03/2014 o zavádzaní systémov hlásení chýb, omylov a nežiaducich udalostí v ústavnej starostlivosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „metodické usmernenie č. 03/2014) [1] sa kultúra spravodlivosti považuje za základ kultúry bezpečnosti. Ďalej sa uvádza v bode 6: „Kultúra spravodlivosti spája profesionálnu zodpovednosť s vytvorením takého prostredia, v ktorom je možné nahlasovať chyby, omyly a nežiaduce udalosti vzniknuté pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti. Cieľom je dosiahnuť rovnováhu medzi potrebou učiť sa z vlastných chýb a potrebou disciplinárnych opatrení.“ Bližšie vysvetlenie a teoretické rozpracovanie „kultúry spravodlivosti“ však v slovenskej zdravotníckej literatúre nie je dostupné. S uvedeným pojmom sa na Slovensku môžeme stretnúť skôr v civilnom letectve. A to ako nariadenie Európskeho parlamentu a rady EÚ o ohlasovaní a analýze udalostí a na ne nadväzujúcich opatreniach v civilnom letectve. [2] V súvislosti s kultúrou spravodlivosti sa v uvedenom dokumente napríklad uvádza, že členské štáty by nemali viesť úkony proti osobám v súvislosti s rozhodnutiami, ktoré tieto osoby prijali počas plnenia svojich povinností a ktoré sa následne a spätne ukážu ako chybné alebo neúčinné, ale ktoré boli v čase prijatia a na základe informácií dostupných v tom čase ako primerané a vhodné.

Za autora konceptu „kultúry spravodlivosti“ je považovaný David Marx, ktorý pracoval pre výrobcu lietadiel Boeing, neskôr pre vesmírnu agentúru NASA a v súčasnosti CEO organizácie „Just Culture Company“ zaoberajúcou sa podporou zavádzania kultúry spravodlivosti v rôznych oblastiach (https://justculture.com/). Kultúra spravodlivosti sa snaží skĺbiť dôveru pri hlásení bezpečnostných incidentov a zodpovednosť za nežiaduce udalosti, vytvoriť prostredie, v ktorom sa zodpovednosť spája s dôverou a vzdelávaním. [3] Snaží sa vytvoriť systém, v ktorom sa v prípade nežiaducej udalosti minimalizuje negatívny dopad a maximalizuje ponaučenie. Zatiaľ čo v letectve sa koncept začal masívne presadzovať v 80. rokoch minulého storočia, v súvislosti so zdravotníctvom sa dostáva do povedomia od začiatku nového milénia.

Spravodlivosť je, bohužiaľ, v súčasnosti v našom zdravotníctve a spoločnosti vnímaná hlavne ako zodpovednosť, a to z jej represívnej zložky. V takomto ponímaní vystupuje do popredia to, ktoré pravidlo (protokol) sa porušilo a kto je zodpovedný. Systém sa upriamuje na potrestanie „vinníkov“. Pričom sa neberie do úvahy, že medzi samotnými vinníkmi často máme dočinenia skôr so sekundárnymi obeťami. Pod sekundárnou obeťou rozumieme pracovníkov, ktorí boli aktérmi nežiaducej udalosti, pričom za primárnu obeť považujeme poškodeného a jeho blízkych. Dr. Leape, jeden z pionierov modernej koncepcie bezpečnosti pacienta v roku 2000 pred komisiou Kongresu USA vyhlásil: „Najväčšou chybou, ktorú môžeme spraviť pre bezpečnosť pacienta, je trestať ľudí za to, že robia chyby.“ [4]

Žiaľ, ani metodický pokyn, ani iné materiály so zdravotníckou bezpečnostnou tematikou pojem kultúry spravodlivosti nevysvetľujú. Je naivné sa domnievať, že krátke konštatovanie v metodickom pokyne je dostačujúce na pochopenie tejto zmeny v nazeraní na bezpečnostné incidenty v zdravotníctve. Navyše, samotný text metodického pokynu je z hľadiska konceptu kultúry spravodlivosti diskutabilný, keďže v niektorých častiach koncept kultúry spravodlivosti nepriamo popiera.

Ľudský faktor v komplexnom prostredí

Zdravotné sestry po 12-hodinovej službe sú 3-krát náchylnejšie k chybe ako na začiatku služby. [4]. Únava po 24 hodinách bez spánku sa rovná intoxikácii alkoholom. Pričom počas 8-hodinovej služby musia vykonať približne 100 rozličných úkonov s častými prerušeniami a rušivými vplyvmi. Je známe, že pri šoférovaní auta a zároveň telefonovaní sa zvyšuje riziko nehody o 50 %. Písanie SMS správ počas šoférovania zvyšuje riziko 23-násobne. [6]

Ak pripúšťame, že zdravotníctvo je komplexné prostredie, potom chyba môže mať katastrofálny následok. Pod chybou môžeme rozumieť zámenu lieku, nesprávnu koncentráciu, ale aj nesprávne rozhodnutie pri terapeutickom postupe. Musíme pripustiť, že pochybenie vysoko trénovaných indivíduí je neodvratné a mali by sme prejsť k systému založenému na tímovej spolupráci a systémovému prístupu k bezpečnosti. Omyl nie je primárne prejavom slabosti, nedbalosti, nepozornosti alebo nedostatočnej znalosti. Nie je možné docieliť, aby ľudské bytosti boli neomylné, najmä vo vypätých a komplexných situáciách. Práve v situáciách s vysokou mierou sústredenia sa môžu jedinci byť nepozorní k udalostiam, ktoré neskôr budú hodnotené ako dôležité.

Pod tímovou spoluprácou rozumieme odklon od kultúry heroizmu a príklon ku kultúre tímov. Tímy produkujú menej omylov ako jednotlivci. Príkladom takéhoto prístupu je vypracovanie programu Team Stepps, ktorý vznikol pod záštitou Ministerstva obrany a Agentúry pre výskum a kvalitu v zdravotníctve v USA v roku 2006. [7] Tento program je zameraný na zamestnancov v zdravotníctve, ktorí vykonávajú jednotlivé parciálne úlohy ako súčasť komplexnejšej starostlivosti. Typickým príkladom v zdravotníctve sú operačné sály, jednotky intenzívnej starostlivosti, urgentné príjmy.

Pochybenie jednotlivca v kultúre spravodlivosti

V kultúre spravodlivosti, ak došlo k pochybeniu jednotlivca, sa do popredia dostáva zámer. Na základe toho môžeme rozlíšiť niekoľko druhov správania a z toho vyplývajúcu zodpovednosť jednotlivca, ako aj organizácie. Adopciou tohto systému meníme znenie otázky: „Aké je závažné poškodenie, a kto porušil pravidlo?“ na otázku: „Prečo sa uvedená udalosť stala, a ako by jej bolo možné predísť?“

Z pohľadu spoločnosti má každá organizácia podľa Marxa tri základné úlohy [3]:

1. vykonať očakávanú úlohu,
2. vykonať úlohu procedurálne správne,
3. vykonať úlohu bez neakceptovateľného rizika.

Ak dôjde k zlyhaniu v dôsledku ľudského faktora, tak jeho mechanizmom môže byť podľa Leonarda [8] (pozri obr. 1):

1. ľudská chyba,
2. rizikové správanie,
3. bezohľadné správanie,
4. ľudské správanie pod vplyvom vonkajších faktorov,
5. úmyselné poškodenie.

• Pri ľudskej chybe si