Systémy hlásenia chýb v medicíne

„Každá medicínska chyba by mala byť spúšťačom činností, vedúcich k zlepšeniu kvality a vyššej bezpečnosti zdravotnej starostlivosti“. Táto veta sa objavila v New England Journal of Medicine pred 21 rokmi a jej autorom je súčasný šéf amerického federálneho systému „Medicare and Medicaid Services“ Dr. Donald Berwick. [1] Aj on však len parafrázoval výrok „kvalitárskeho guru“ Williama Edwardsa Deminga spred niekoľkých desaťročí. Na rozdiel od situácie z minulých rokov, dnes už bude ťažko niekto protirečiť tvrdeniu, že zber dát o medicínskych omyloch je neoddeliteľnou súčasťou účinných systémov bezpečnosti pacienta. Existuje nakoniec o tom množstvo dôkazov. Na druhej strane vývoj reportovacích metód a ich implementácia boli a sú aj v rozvinutých krajinách pomalé, podobne ako hľadanie optimálnych modelov zúžitkovania výsledkov ich analýz.

Medzníkom v úsilí zlepšiť kvalitu zdravotnej starostlivosti boli alarmujúce čísla, ktoré zverejnil v roku 1999 americký Institute of Medicine (IOM) v publikácii „To Err Is Human. [2] Až dovtedy sa medicínske incidenty riešili intra muros viac-menej na individuálnej báze, čo vyvolávalo dojem, že medicínsky omyl je skôr zriedkavosťou než pravidlom. Taká bola situácia aj na Slovensku pred vznikom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „Úrad“). S tým rozdielom, že IOM pred 11 rokmi publikoval dáta o 1 milióne preventabilných medicínskych chýb ročne, z ktorých 44 tis. až 98 tis. končí fatálne, kým podobná štatistika a pohľad na situáciu na Slovensku doposiaľ absentuje. Detailné porozumenie týmto chybám, ich typom, frekvencii či príčinám, je totiž nespornou podmienkou prijatia efektívnych opatrení na skvalitnenie zdravotnej starostlivosti (ZS) a čo je snáď ešte dôležitejšie, na odňatie bremena neopodstatnenej viny z pliec jednotlivých zdravotníkov.

Spomínaná publikácia a správa „Crossing the Quality Chasm“ z marca 2001, nástoja na ohlasovaní chýb s odporúčaním dvoch systémov:

1. dobrovoľného (voluntary) reportingu menej závažných chýb vedúcich k minimálnemu alebo žiadnemu poškodeniu pacienta a
2. povinného (mandatory) reportingu závažných chýb vedúcich k ťažkému trvalému poškodeniu alebo k smrti. [3]

Tento model vznikol v USA na základe inšpirácie leteckou dopravou. Aj tu sa drobné incidenty hlásia nezávislému orgánu NASA´s Aviation Safety Reporting System, kým závažné nehody vyšetrujú regulačné orgány ako National Transportation Safety Board alebo Federal Aviation Administration. [4] V priebehu desaťročia z dôvodu získavania konzistentnejších dát a relevantnejších výstupov sa mierne korigoval. Je dôležité si uvedomiť, že reporting nezávažných incidentov a reporting závažných chýb sú komplementárne a nemožno ich navzájom nahrádzať. [5] Oba systémy majú svoje charakteristiky a jednotlivo poskytujú len čiastkové informácie. Kým povinný systém hlásenia medicínskych omylov by mal byť samozrejmosťou v právomoci nezávislého regulačného úradu, v slovenských pomeroch napr. Úradu, dobrovoľný systém by mal byť v záujme poskytovateľa ZS. Možnosť analýzy vlastných údajov a následné opatrenia zabraňujúce opakovaniu chýb sa totiž priaznivo odrážajú v jeho ekonomike, v konkurencii s ostatnými poskytovateľmi a v spoločenskej reputácii.

Dobrovoľný systém hlásenia chýb (Voluntary Error Reporting – VER)

Drvivá väčšina z množstva chýb v medicíne sa obvykle neprejaví vôbec, alebo má za následok len minimálne či dočasné následky. Predstavuje však príležitosť identifikovať slabiny procesu poskytovania ZS prv, než dôjde k závažnému poškodeniu. Už preto by mal byť VER integrálnou súčasťou systému riadenia kvality a bezpečnosti každého poskytovateľa ZS. Systém riadenia (manažmentu) kvality ISO 9001:2008, ktorý sa najčastejšie vyskytuje v slovenských nemocniciach