Analýza zmlúv poskytovateľov zdravotnej starostlivosti so zdravotnými poisťovňami z hľadiska ambulantnej praxe

Kritériá na uzatváranie zmlúv

Poskytovateľ ambulantnej zdravotnej starostlivosti musí splniť všetky zákonné podmienky na činnosť ambulancie. Ide o príslušné licencie a povolenia zo strany Slovenskej lekárskej komory, samosprávneho kraja a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Z hľadiska spoločnosti s ručením obmedzeným sme sa tejto téme už v minulosti venovali [1], dokumenty, potrebné na činnosť ambulancie fyzickej osoby, sú veľmi podobné. K ďalším hodnoteným kritériám patria dostupnosť ambulancie, personálne a materiálno-technické vybavenie, indikátory kvality a prevoz biologického materiálu.

K nim treba zo strany Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) vziať do úvahy kritériá platné pre nových poskytovateľov špecializovanej zdravotnej starostlivosti od 1. apríla 2014 [9]. Z nich upozorňujem najmä na tieto skutočnosti:

• Špecializovaná ambulancia musí byť verejne dostupná aspoň 30 hodín v týždni, môžu v nej ordinovať maximálne traja lekári.
• Odborný zástupca musí v ambulancii ordinovať minimálne 50 % týždenného pracovného času ambulancie.
• Lekár, ktorý bude chcieť pracovať v takejto ambulancii, môže pracovať maximálne u dvoch poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a jeho celkový úväzok nesmie presiahnuť 1,2 lekárskeho miesta.
• Lekár nesmie napísať pacientovi recept na kód takejto ambulancie, ak pacient v nej nebol ošetrený.
• Ambulancia nesmie prerušiť svoju činnosť na obdobie dlhšie ako 3 mesiace.

Tieto podmienky sa netýkajú ambulancií pre mimoriadne zriedkavé choroby. Takéto ambulancie budú posudzované individuálne.

Hoci uvedené opatrenia VšZP zavádza pre nových poskytovateľov špecializovanej zdravotnej starostlivosti, nie je podľa môjho názoru vylúčené, že ich v budúcnosti zakomponuje aj do dodatkov v zmluvách už existujúcich špecializovaných ambulancií. Podľa poisťovne sú tieto opatrenia odrazom súčasnej situácie v niektorých okresoch, kde v jednej ambulancii ordinovalo viacero lekárov, odborný zástupca sa podľa zákona riadne nezúčastňoval na činnosti ambulancie, resp. niektorí lekári v nich nedodržiavali pracovnú dobu, pretože boli viazaní viacerými úväzkami.

Za úväzok 1,0 lekárskeho miesta považuje poisťovňa 40-hodinový pracovný týždeň a za ordinačné hodiny „čas poskytovania zdravotnej starostlivosti lekárom v ambulancii“. Legislatívna absencia definície ordinačných hodín môže byť aj v tomto prípade problematická. Z hľadiska stabilizácie siete lekárov – špecialistov treba toto opatrenie považovať za dobré. Bude však potrebná aj osobná kontrola revíznymi lekármi a farmaceutmi, t. j. nielen na diaľku, čo môže naraziť na problémy. Aké budú výsledky a či sa to v praxi bude aj dodržiavať, ukáže čas. Lekárom – špecialistom, ktorí prevádzkujú jednu ambulanciu, v ktorej ordinujú minimálne 6 hodín denne, by teda nemali hroziť zo strany poisťovne žiadne sankcie. Takých ambulancií je na Slovensku drvivá väčšina.

Čo treba oznamovať poisťovni bez meškania?

1. Pozastavenie alebo zrušenie činnosti zdravotníckeho zariadenia.
2. Zmeny v ­materiálno-technickom vybavení, ak výkony realizované týmto vybavením poskytovateľ účtuje zdravotnej poisťovni. Poskytovateľ musí dbať o pravidelnú obnovu certifikátov (vyhlásenia o zhode) prístrojovej techniky. Tieto dokumenty mu spravidla bezplatne na požiadanie vydá výrobca alebo distribútor zdravotníckej techniky v SR.
3. Ak poskytovateľ vo svojom zdravotníckom zariadení zamestná iného lekára, musí poisťovni neodkladne oznámiť nielen túto skutočnosť, ale aj jeho kódy a úväzok. Lekár, ktorého chce poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zamestnať vo svojom zdravotníckom zariadení, musí spĺňať kvalifikačné predpoklady v príslušnom odbore. Na špecializovanej ambulancii je možné zamestnať lekára v príprave (napr. na atestáciu z gastroenterológie) len v prípade, ak bude pracovať pod priamym dohľadom odborného zástup