Vybrané obsahové aspekty zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (II.)

* Článok vyjadruje výhradne osobné názory autora.

Pokiaľ ide napríklad o výkony JZS (označované v praxi aj ako jednodňová chirurgia), ich zoznam nie je uvedený v Katalógu zdravotných výkonov, ale je zakotvený v odbornom usmernení MZ SR č. 12225/2009-OZS o výkonoch jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Výkony JZS pre dospelých sa poskytujú v špecializačných odboroch chirurgia (napr. odstránenie benígnych a malígnych nádorov kože, podkožia a svalov), ortopédia a traumatológia (napr. operácie ruptúr Achillovej šľachy), plastická chirurgia (korekčné operácie ušníc), gynekológia a pôrodníctvo (biopsie prsníka), oftalmológia (operácie strabizmu), otorinolaryngológia (tonzilektómie) [19] urológia (sterilizácie mužov), zubné lekárstvo (operačná replantácia zubov) [20], gastroenterologická chirurgia a gastroenterológia (endoskopické vyšetrenie v celkovej anestézii). Výkony JZS sú výkonmi ambulantnej zdravotnej starostlivosti, [21] ale vzhľadom na to, že nie sú v Katalógu zdravotných výkonov a nemajú preto určené bodové ohodnotenie, v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je potrebné si dohodnúť iný úhradový mechanizmus. Keďže tieto výkony sú v porovnaní s výkonmi ŠAS náročnejšie a komplikovanejšie, prichádza do úvahy napríklad to, aby sa zmluvné strany dohodli na pevne určenej cene za konkrétny výkon JZS, resp. na inom vhodnejšom úhradovom mechanizme.

Vzhľadom na to, že na stanovenie diagnózy pacienta je často nevyhnutné vykonať rozličné typy SVLZ výkonov ako napr. odbery krvi, mikroskopické vyšetrenia, použiť počítačovú tomografiu (CT), ultrazvuk (USG) či magnetickú rezonanciu (MR), súčasťou zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti by malo byť spravidla aj stanovenie spôsobu a výšky úhrady výkonov SVLZ. Aj v tomto prípade spôsob úhrady závisí predovšetkým od dohody zmluvných strán. Vzhľadom na to, že výkony SVLZ sú súčasťou Katalógu zdravotných výkonov, ich cenu možno určiť podobne ako v prípade iných výkonov za ŠAS, teda na základe bodového ohodnotenia zdravotného výkonu a určenia ceny bodu. [22]

Pokiaľ ide o úhradu za ústavnú zdravotnú starostlivosť, zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach v § 7 ods. 9 písm. e) ustanovuje, že ak sa zdravotná poisťovňa dohodne s poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti na tom, že ústavná zdravotná starostlivosť sa bude hradiť podľa klasifikačného systému diagnosticko-terapeutických skupín, zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí obsahovať aj spôsob určenia výšky úhrady za poskytnutú ústavnú zdravotnú starostlivosť podľa klasifikačného systému diagnosticko-terapeutických skupín. Pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín sa v praxi používa označenie DRG systém (skratka z ang. Diagnosis Related Groups). Ide o ekonomicko-medicínsky klasifikačný systém, vyvinutý v 70. rokoch 20. storočia v USA, ktorý umožňuje zaradiť hospitalizačné prípady podľa diagnóz, diagnostických a liečebných výkonov do skupín s podobným klinickým priebehom a s podobnými ekonomickými nákladmi. [23] Postupne sa vyvinulo viacero národných mutácií DRG systému, pričom DRG systém používaný v Nemecku sa v roku 2011 stal základom pre vývoj prvotnej slovenskej verzie DRG systému (SK-DRG systém 1.0). Systém DRG sa pribežne aktualizuje, takže v súčasnosti sa v Slovenskej republike využíva systém SK-DRG 2018. Podobne ako v Nemecku, kde je systém DRG legislatívne zakotvený v § 17b zákona o financovaní nemocníc [24], rámcovú legislatívnu úpravu DRG systému v Slovenskej republike zakotvuje § 8c zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach.

Úhrada za ústavnú zdravotnú starostlivosť v rámci systému DRG zahŕňa v zmysle § 8c ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach každú poskytnutú zdravotnú starostlivosť alebo službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poistencovi príslušnej zdravotnej poisťovne odo dňa jeho prijatia do ústavnej zdravotnej starostlivosti do dňa jeho prepustenia z ústavnej zdravotnej starostl