Právne aspekty cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a národné kontaktné miesto

Jej cieľom je zjednodušiť spoluprácu vnútroštátnych orgánov na úseku zdravotníctva a výmenu ich informácií o kvalitatívnych a bezpečnostných normách v oblasti zdravotnej starostlivosti. Taktiež má pomôcť osobám vyžadujúcim špecializovanú liečbu, napríklad pacientom, ktorým je potrebné stanoviť diagnózu zriedkavej choroby alebo ju liečiť. Podporuje sa ňou aj rozvoj tzv. európskych referenčných sietí, v rámci ktorých sa na dobrovoľnej báze prepájajú špecializované odborné strediská uznávané v Európe. Odborníci v oblasti zdravotníctva z celej Európy si budú môcť vymieňať najlepšie postupy týkajúce sa zdravotnej starostlivosti. Podľa smernice majú pacienti právo na bezpečné a kvalitné ošetrenie v rámci Európskej únie aj na zodpovedajúcu úhradu nákladov. S pacientmi, ktorí cestujú do iného členského štátu Európskej únie, aby im tam bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, sa bude zaobchádzať rovnako ako s občanmi štátu, v ktorom sú ošetrovaní. Právo na poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako každému pacientovi v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania v zdravotnej starostlivosti. Poistenec ako pacient má pri poskytovaní cez­hraničnej zdravotnej starostlivosti právo na dodržanie všetkých nárokov, ktoré mu garantujú ustanovenia smernice aj národná slovenská legislatíva. Smernica bola prevzatá do všetkých zdravotníckych zákonov Slovenskej republiky zákonom č. 220/2013 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony (ďalej len „zákon č. 220/2013 Z. z.“), s účinnosťou 1. októbra 2013.

Týmto zákonom sa od 1. ­októbra 2013 do slovenského právneho poriadku zaviedla (okrem iného):

• definícia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti,
• preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej nášmu poistencovi v členských štátoch EÚ, kedy určité zdravotné výkony podliehajú predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne,
• preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi z iného členského štátu na území SR,
• konanie o predchádzajúcom súhlase zdravotnej poisťovne,
• žiadosť poistenca o preplatenie nákladov,
• povinnosti zdravotnej poisťovne, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, stavovských samosprávnych komôr a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v súvislosti s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou.

Preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej nášmu poistencovi v členských štátoch EÚ

Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou sa podľa § 9d zákona č. 580/2004 Z. z. zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (v znení zákona č. 718/2004 Z. z.) – ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“, rozumie zdravotná starostlivosť (ambulantná aj ústavná) poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte EÚ (mimo štátu bydliska), ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ priamo a následne požiada svoju príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie jej nákladov. Musí pritom ísť o zdravotnú starostlivosť patriacu do vecného rozsahu smernice.

Od 1. októbra 2013 má poistenec Slovenskej republiky možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne – využiť cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu do troch mesiacov od ukončenia poskytnutej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Toto právo má poistenec bez ohľadu na to, či je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu financovaný z verejného systému, za predpokladu, že poskytnutá cezhraničná zdravotná starostlivosť patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. To znamená, že zdravotná starostlivosť poskytovaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, bez ohľadu na jeho charakter (verejný, súkromný, zmluvný, nezmluvný), sa poskytuje pacientovi bez predchádzajúceho súhlasu príslušnej inštitúcie pacienta v príslušnom štáte a následne po úhrade nákladov za jej poskytnutie pacientom priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, si pacient môže žiadať ich refundáciu v príslušnom členskom štáte EÚ; v štáte, kde je poistený.

Predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne sa vyžaduje, ak to ustanovuje všeobecne záväzný právny predpis, pretože SR sa rozhodla zaviesť systém tzv. predchádzajúceho povolenia (súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti) podľa čl. 8 smernice. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 9d ods. 3 zákona č. 580/2004 Z. z. ustanovilo vyhláškou č. 341/2013 Z. z., ktorou sa ustanovuje cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia (ďalej len „vyhláška“), zoznam zdravotných výkonov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Zoznam zdravotných výkonov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktoré podliehajú predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia, je uvedený v prílohe tejto vyhlášky. Príslušná zdravotná poisťovňa poistenca môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak by formy liečby ochorenia pre pacienta alebo obyvateľstvo znamenala osobitné riziko, ak by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ vyvolával pochybnosti, pokiaľ ide o dodržiavanie noriem pre kvalitu starostlivosti a bezpečnosť pacienta, prípadne možno túto liečbu poskytnúť na území príslušného štátu v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc jeho zdravotný stav a vývoj ochorenia (čl. 8 smernice).

Zdravotná poisťovňa získava informácie o dôveryhodnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, o bezpečnosti a kvalite pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti z národného kontaktného miesta. Zdravotná poisťovňa nemôže odmietnuť udelenie súhlasu s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v prípade, ak jej poskytnutie nie je možné na území príslušného štátu. Musí však ísť o zdravotnú starostlivosť, ktorá je zahrnutá do rozsahu zdravotnej starostlivosti poskytovanej a uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia príslušného štátu (čl. 8 smernice). Zdravotná poisťovňa nemôže zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak poistenec aj plánovaná zdravotná starostlivosť spĺňajú podmienky ustanovení koordinačných nariadení (1, 2) a zároveň

1. ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
2. požadovaná liečba sa v SR nevykonáva,
3. boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte EÚ sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poi