Právo osôb so zdravotným postihnutím na ochranu zdravia

Dnes už klasickú definíciu samotného pojmu zdravie ponúka Svetová zdravotnícka organizácia: „zdravie je stav úplnej telesnej, duševnej a sociálnej pohody a nie len neprítomnosť choroby alebo postihnutia.“ [2] Zdravotné postihnutie zo svojej podstaty znemožňuje dosiahnuť stav zdravia zodpovedajúci takto nastavenému ideálu. Napriek tomu majú osoby so zdravotným postihnutím právo na zdravie, aj právo na jeho ochranu. Pri ich uplatňovaní však narážajú na mnohé prekážky.

Stigma, chudoba, finančná závislosť, závislosť od pomoci inej osoby sú všeobecnými rizikovými faktormi plnej realizácie práva na ochranu zdravia. Sú aj bariéry, ktoré sa viažu špecificky na určitý typ zdravotného postihnutia. Fyzické postihnutie sťažuje prístup do zdravotníckych zariadení, ľudia s mentálnym postihnutím sú nezriedka zredukovaní na objekty zdravotnej starostlivosti.

Právo osôb so zdravotným postihnutím na ochranu zdravia je úzko späté s rešpektovaním individuálnej autonómie, spoločenskou inklúziou, odstránením diskriminácie. Ochranu zdravia osôb so zdravotným postihnutím však nemôžeme oddeliť od ochrany zdravia obyvateľstva ako celku. Zdravotne postihnutí majú právo na rovnaký rozsah, kvalitu a štandard zdravotnej starostlivosti ako osoby bez zdravotného postihnutia. Preto je potrebné najskôr porozumieť, akým spôsobom je zabezpečená ochrana zdravia vo všeobecnosti a následne skúmať, či je takto nastavená úroveň skutočne dostupná aj pre ľudí s rôznym zdravotným postihnutím.

Subjektom, zodpovedným za zabezpečovanie a napĺňanie práva na ochranu zdravia je štát. Svoje povinnosti plní v dvoch základných rovinách – ochrane verejného zdravia a ochrane zdravia jednotlivca. Na celospoločenskej úrovni sa ochrana zdravia realizuje najmä protiepidemiologickými opatreniami, reguláciou zdravých životných a pracovných podmienok, štátnym zdravotným dozorom, ochranou nefajčiarov. [3] Ochranu zdravia jednotlivca štát zabezpečuje prostredníctvom zdravotnej starostlivosti. To, ako sa mu pri tom darí, môžeme overiť pomocou štyroch kritérií: dostupnosti, prístupnosti, prijateľnosti a kvality zdravotnej starostlivosti. [4]

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti

Dostupnosťou rozumieme reálnu existenciu a fungovanie zdravotníckych zariadení, služieb a programov v dostatočnom množstve voči celkovej populácii. Dostupnosť zdravotnej starostlivosti má dve základné roviny – geografickú a časovú.

Ústava SR zakotvuje systém verejného zdravotného poistenia, ktorý kumuluje a následne prerozdeľuje prostriedky podľa zákona. [5] Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom. Túto povinnosť plnia prostredníctvom zdravotníckych zariadení – poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými uzatvoria zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné poisťovne povinne zazmluvňujú každého poskytovateľa všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ktorý má uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s aspoň jedným jej poistencom, každú lekáreň, poskytovateľa záchrannej zdravotnej služby a každého organizátora ambulantnej pohotovostnej služby. Okrem toho musí každá zo zdravotných poisťovní uzatvoriť zmluvu s určitým množstvom zdravotníckych zariadení určitého typu. [6] Normatív na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti je vyjadrený minimálnym počtom lekárov pôsobiacich na danom území, normatív poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti je stanovený ako minimálny počet lôžok v jednotlivých špecializačných odboroch na území kraja. Do minimálnej siete patria aj dialyzačné strediská, hospice a agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Pri určovaní minimálneho počtu poskytovateľov sa vychádza z počtu obyvateľov určitého územia (so zohľadnením špecifických geografických a demografických podmienok), chorobnosti a úmrtnosti, migrácie cudzincov a osôb bez štátnej príslušnosti na danom území, a z kritéria bezpečnosti štátu. Zdravotná poisťovňa môže uzatvoriť zmluvy aj s ďalšími poskytovateľmi.

Existencia určitého počtu zdravotníckych zariadení na určitom území automaticky neznamená, že zdravotná starostlivosť je pre obyvateľov skutočne dostupná vtedy, keď ju potrebujú. V súvislosti s časovou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti je namieste otázka, aká čakacia doba je ešte akceptovateľná. Odklad nie je prípustný iba pri neodkladnej zdravotnej starostlivosti, [7] v ostatných prípadoch by mal byť pacient schopný na zdravotný výkon počkať bez toho, aby sa jeho zdravotný stav zhoršil.

Do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti je pacient zaradený, ak mu poskytovateľ nemôže poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť do troch mesiacov. Zoznamy vedú zdravotné poisťovne, no iba pre niektoré invazívne zákroky určené vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR. [8] Pre ostatné zdravotné výkony sa zoznamy čakajúcich poistencov nevedú. Maximálna doba čakania na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti je 12 mesiacov. [9]

Odklad pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti má vo všeobecnosti dve základné príčiny – reálny nedostatok poskytovateľov a zdravotníckych pracovníkov určitej špecializácie na určitom území a zakotvenie limitov na výkony v zmluvách poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti so zdravotnými poisťovňami. [10]

V teoretickej rovine má pacient právo na slobodný výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. [11] Ak mu odklad výkonu nevyhovuje, môže sa obrátiť na iné zdravotnícke zariadenie. [12] Vybrané zdravotnícke zariadenie však nie je povinné pacienta prijať. Slobodný výber poskytovateľa je limitovaný aj ekonomickou motiváciou uprednostniť poskytovateľa, ktorý má uzatvorenú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou. [13]

Realizovať právo na slobodný výber poskytovateľa je objektívne náročné. Osoby so zdravotným postihnutím čelia navyše aj bariéram vo fyzickej, ekonomickej či informačnej prístupnosti zdravotnej starostlivosti, ktoré výber poskytovateľa ešte väčšmi zužujú. Imperatív nediskriminačného základu zdravotnej starostlivosti – základného kritéria prístupnosti jej poskytovania, naráža na realitu praxe.

Nediskriminačný základ zdravotnej starostlivosti

Nediskriminačný základ zdravotnej starostlivosti znamená, že právne predpisy zaručujú všetkým občanom spravodlivý prístup k zdravotnej starostlivosti primeranej kvality.

Diskusiu o tom, či je prístup k zdravotnej starostlivosti diskriminačný alebo nie, nemožno viesť bez definovania štandardu zdravotnej starostlivosti, ktorý by mal byť prístupný pre všetkých rovnako. Z hľadiska odbornosti štandard rámcujú aktuálne poznatky medicíny, definované ako vedecké znalosti a klinické skúsenosti zodpovedajúce danému odboru alebo špecializácii v danej dobe. [14] Z ekonomického hľadiska býva ako štandardná chápaná zdravotná starostlivosť základná, ktorá je zo zdravotného poistenia hradená automaticky. Jej opakom je zdravotná starostlivosť nadštandardná, vyňatá z rozsahu úhrad zo zdravotného poistenia, ktorú si pacient môže platiť sám. [15] Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy a v teoretickej rovine aj liečba. [16] Dôraz na teoretickú rovinu úhrady potrebnej liečby je dôvodný najmä vo vzťahu k liekom poskytovaným v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti.

Zo zdravotného poistenia v ambulantnej zdravotnej starostlivosti sú plne alebo čiastočne hradené lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov. Do kategorizačného zoznamu môže byť liek zaradený iba v prípade, ak náklady na jeden rok kvalitného života, ktorý pacient vďaka lieku získa, neprekročia hranicu stanovenú zákonom. [17] Takto nastavené kritériá neumožňujú zaradiť do kategorizácie mnohé inovatívne lieky, vrátane liekov, ktoré sú podľa stanoviska relevantných medzinárodných odborných spoločností najúčinnejšou a najvhodnejšou metódou liečby určitého ochorenia. [18]

Nemožnosť hradiť z verejného zdravotného poistenia každú dostupnú liečebnú alternatívu je do istej miery pochopiteľná. Systém verejného zdravotného poistenia je obmedzený objemom finančných prostriedkov určených na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktoré sa získavajú na základe povinnosti platiť poistné na verejné zdravotné poistenie. Vďaka pokroku v medicíne dnes dokážeme predĺžiť či dokonca zachrániť život mnohým pacientom s ešte nedávno neliečiteľnými ochoreniami. Za tento úspech však platia štáty celého sveta nutnosťou nájsť potrebné zdroje na jeho úhradu. Hovoríme o rozpore medzi ideálnou a dostupnou medicínou, teda tým, ako by sme mohli liečiť a ako si môžeme dovoliť liečiť.

Pochopenie pre obmedzené zdroje verejného zdravotného poistenia sa stáva problematickým vo chvíli, keď odmietnutie úhrady zo strany zdravotnej poisťovne koliduje so základnou povinnosťou lekára poskytovať zdravotnú starostlivosť na najvyššej odbornej úrovni a elementárnym právom pacienta takúto zdravotnú starostlivosť očakávať. Ústavný súd Českej republiky pri riešení tejto kolízie dospieva k záveru: „Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. (...)Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění.“ [19] „Z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní,,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby.“ [20]