Kde sa nachádza hranica medzi kuratívnou starostlivosťou a paliatívnou starostlivosťou?

V tomto príspevku sa nebudeme zaoberať medicínskou hranicou, ktorá môže byť dosť široká a do značnej miery závisí nielen od objektívnych skutočností, ale aj od odborného názoru toho-ktorého lekára, ktorý je vždy do istej miery subjektívny. Zaujímať nás budú možnosti stanovenia formálnej hranice EOL, ktorá v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti individuálny subjektivizmus do istej miery eliminuje, čo by zvyšovalo právnu istotu lekára.

Ak sa máme začať zmysluplne zaoberať uvedenou otázkou, je nevyhnutné určiť si význam jednotlivých pojmov, keďže pri EOL-stavoch sa zvyčajne používa ako pojem „starostlivosť“, tak aj pojem „liečba“. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v kontexte s EOL sa možno stretnúť s pojmami „starostlivosť“ a „liečba“ akoby zameniteľnými synonymami:

A) „Starostlivosť“, ktorú možno rozdeliť na

• kuratívnu starostlivosť – zameranú na vyliečenie pacienta (má najmä medicínsky rozmer, je to liečba v užšom slova zmysle) a
• paliatívnu starostlivosť – zameranú na zmiernenie utrpenia pacienta (nemá len medicínsky rozmer, ale je prítomný aj významný psychologický či duchovný rozmer);

B) „Liečba“, ktorú môžeme členiť na

• kauzálnu liečbu (terapiu) – odstraňuje alebo rieši príčinu (potenciálne vyliečiteľnej) choroby,
• paliatívnu liečbu (terapiu) – odstraňuje alebo potláča nepriaznivé následky (nevyliečiteľnej) choroby a
• symptomatickú liečba – potláča nežiaduce príznaky choroby, v podstate sa využíva pri paliatívnej aj kauzálnej liečbe. [1]

Avšak aktuálne ponímanie rozlišu­je aj medzi „liečbou“ a „starostlivosťou“, takže:

C) V medicínskom slova ­zmysle pri EOL-postupoch možno rozlišovať:

• paliatívnu liečbu – ktorá by mohla chorobu vyliečiť, ale len s minimálnou pravdepodobnosťou, takže jej primárnym cieľom nie je vyliečenie choroby, ale predĺženie a súčasne skvalitnenie života (teda za iných okolností by išlo o kuratívnu starostlivosť event. kauzálnu liečbu: napr. rádioterapia pre spomalenie rastu nádoru, bifosfonáty pre obmedzenie patologických fraktúr, kolostómia pri črevnej nepriechodnosti) a
• paliatívnu starostlivosť – čo je komplexná starostlivosť, zásadne sa tu mení cieľ liečby, táto starostlivosť sa vôbec nezameriava na základnú chorobu (primárny nádor, metastatickú osteolýzu), ale na celkovú starostlivosť o pacienta a odstraňovanie nepriaznivých následkov nevyliečiteľného ochorenia (bolesť, dyspnoe, poruchy psychiky a pod. [2]

D) V právnom slova zmysle aj naša zákonná úprava jasne diferencuje medzi zdravotnou starostlivosťou a liečbou, pričom liečba je len „podmnožinou“ zdravotnej starostlivosti (podobne samostatnou podmnožinou je aj ošetrovateľská starostlivosť):

• zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby, zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu [§ 2 ods.1 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov – ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“] a
• liečba je vedomé ovplyvnenie zdravotného stavu osoby s cieľom navrátiť jej zdravie, zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu jej zdravotného stavu alebo zmierniť prejavy a dôsledky jej choroby (§ 2 ods. 10 zákona o zdravotnej starostlivosti).

Toto ustanovenie zákona teda popisuje ciele liečby (liečime vtedy, ak zlyhá prevencia ochorenia, pričom liečime na základe prebiehajúcej diagnostiky prítomnej choroby):

1. navrátiť zdravie,
2. zabrániť zhoršeniu alebo
3. zmierniť prejavy adôsledky.

Pri EOL-starostlivosti je podstatný najmä bod 3.; zjavne nie bod 1. – zdravie sa navrátiť nedá a zrejme ani nie bod 2. – progresia choroby je neodvratná.

Avšak uvedené konštatovanie sa javí ako nie úplne súladné s ustanoveniami § 4 ods. 2 a 3 zákona o zdravotnej starostlivosti, ktoré stanovujú, že poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. A zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje vo vzťahu k chorobe určenej zdravotníckym pracovníkom. Takže je tu legitímna otázka: Zahŕňa poskytovanie EOL-starostlivosti vykonanie všetkých zdravotných výkonov? Na ilustráciu uvedieme tri kazuistiky.

Kazuistiky

Kazuistika 1:

Pacientka s diagnózou: St.p. trombotizácii hlbokého venózneho systému ľavej dolnej končatiny, st.p. cievnej mozgovej príhode s následnou pravostrannou hemisymptomatológiou a dyzartriou na ischemickom podklade, syndróm immobility, incontinentio urinae et alvi, ďalej je prítomná artériová hypertenzia WHO III, ischemická choroba srdca NYHA III. Tri týždne po návrate z hospitalizácie, kedy bol pacientke doma podávaný age