Vyhľadávanie v online časopise
Online časopis
Úhrady nekategorizovaných liekov v Českej a Slovenskej republike
Dátum: Rubrika: Ekonomika a manažment
V uplynulých mesiacoch vydal Najvyšší správny súd v Prahe dva zaujímavé rozsudky, týkajúce sa (ne)uhradenia nekategorizovaných liekov. Vzhľadom na pomernú zriedkavosť takýchto prípadov v rozhodovacej praxi, ako aj obdobné podmienky úrady v oboch štátoch zastávame názor, že by tieto rozsudky mohli byť prínosom aj pre rozhodovanie slovenských zdravotných poisťovní a súdov.
Relevantná právna úprava
Česká republika
Podľa § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (ďalej len "zákon o VZP") sa zo zdravotného poistenia uhrádza zdravotná starostlivosť poskytnutá poistencovi s cieľom zachovať alebo zlepšiť jeho zdravotný stav.
Podľa § 15 odst. 5 zákona o VZP sa zo zdravotného poistenia okrem iného uhrádzajú pri poskytovaní ambulantnej zdravotnej starostlivosti lieky, predpísané v súlade so stanovenými obmedzeniami a symbolmi, obsahujúce liečivá patriace do skupín liečiv podľa prílohy č. 2 tohto zákona.
Podľa § 16 zákona o VZP príslušná zdravotná poisťovňa uhrádza postupom podľa § 19 odst. 1 písm. a) tohto zákona
vo výnimočných prípadoch
zdravotné služby inak neuhrádzané zo zdravotného poistenia, ak je poskytnutie takýchto služieb
jedinou možnosťou
z
hľadiska zdravotného stavu poistenca
. Toto ustanovenie je nástrojom pre tých pacientov, ktorým verejný zdravotný systém nie je schopný poskytnúť zdravotné služby, ktoré sú ich jedinou možnosťou liečby, resp. ktoré nespadajú pod služby uhrádzané zdravotnou poisťovňou. Aplikáciou tohto ustanovenia dochádza k použitiu neuhrádzaných liekov, ktoré sú väčšinou vo farmakoterapii nové a pri ktorých nie je zatiaľ dostatočne preukázaná účinnosť, bezpečnosť a nákladová efektivita, aby boli zaradené medzi uhrádzané lieky. Tieto lieky môžu v budúcnosti predstavovať zásadnú zmenu prognózy pacientov a výrazne predĺžiť alebo aj úplne zamedziť postup vážneho ochorenia. V období, keď nie je zrejmé, či ide o taký liek, je často jediným spôsobom, ako to zistiť, použitie v praktickej medicíne.Základný štandard poskytovanej zdravotnej starostlivosti je vymedzený v § 28 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotných službách a podmienkach ich poskytovania (ďalej len "zákon o ZS"), podľa ktorého má pacient právo na poskytovanie zdravotných služieb na náležitej odbornej úrovni. Obsah tohto pojmu je upravený v § 4 odst. 3 zákona o ZS ako poskytovanie zdravotných služieb podľa pravidiel vedy a uznávaných medicínskych postupov pri rešpektovaní individuality pacienta, s ohľadom na konkrétne podmienky a objektívne možnosti.
Podľa § 8 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů možno predpisovať, uvádzať do obehu alebo používať pri poskytovaní zdravotných služieb len registrované humánne lieky podľa § 25 tohto zákona, ak nie je stanovené inak.
Použitie lieku mimo indikácie upravuje § 8 ods. 4 zákona o liečivách, podľa ktorého ošetrujúci lekár môže, pokiaľ nie je liek distribuovaný alebo nie je v obehu liek potrebných terapeutických vlastností, použiť liek spôsobom, ktorý nie je v súlade so súhrnom údajov o lieku,
ak je takýto spôsob dostatočne odôvodnený vedeckými poznatkami
.Slovenská republika
Podľa čl. 40 Ústavy Slovenskej republiky
1)
Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Uvedené ustanovenie implicitne obsahuje povinnosť štátu vytvoriť mechanizmus, ktorý umožní každému realizovať jeho právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Tohto práva sa možno domáhať v medziach právnych predpisov, ktoré ho vykonávajú.V Slovenskej republike sú v tejto oblasti relevantné najmä tieto právne predpisy:
-
zákon č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o zdravotnom poistení"),
-
zákon č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o rozsahu uhrádzanej zdravotnej starostlivosti"),
-
zákon č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o zdravotných poisťovniach").
Verejné zdravotné poistenie je vykonávané prostredníctvom zdravotných poisťovní (ďalej len "ZP"), ich postavenie pri vykonávaní tejto činnosti primárne ustanovuje zákon o zdravotných poisťovniach.
Súčasné postavenie ZP v oblasti verejného zdravotného poistenia je vymedzené tak, že verejné zdravotné poistenie môžu vykonávať iba ZP na základe povolenia Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Podľa § 2 ods. 2 zákona o zdravotnom poistenívykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Verejné zdravotné poistenie vykonávajú zdravotné poisťovne za podmienok ustanovených zákonom o zdravotných poisťovniach.
Právne predpisy, týkajúce sa zdravotného poistenia vymedzujú okrem iného, koho sa verejné zdravotné poistenie týka, kto je povinný platiť poistné, aká je výška poistného a aký je rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Základné vzťahy ZP sú nasledujúce: všetci občania s trvalým pobytom v SR sú povinne zdravotne poistení a sú povinní platiť ZP poistné (resp. za niektoré kategórie platí poistné štát). Poistné sa sústreďuje v ZP, ktoré potom zaň nakupujú zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Podľa § 119 zákona č. 362/2011 o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov za správny výber liečiva alebo humánneho lieku, cesty podania, liekovej formy, množstva liečiva v liekovej forme, určenie diagnózy vyjadrenej písmenom a číslovkami podľa platnej medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov, veľkosti balenia, počtu balení a dávkovania lieku pri predpisovaní humánneho lieku všeobecným lekárom na základe odporúčania odborným lekárom je zodpovedný odborný lekár.
Podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia v znení neskorších predpisov môže zdravotná poisťovňa odsúhlasiť v odôvodnených prípadoch úhradu liekov, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na stav pacienta jedinou vhodnou alternatívou.
Nesplnenie podmienky jedinej možnej liečby
Český Najvyšší správny súd (ďalej len "NSS") rozhodol 22. februára 2023 vo veci, týkajúcej mimoriadnej úhrady lieku žalobcovi s karcinómom žalúdka (ďalej len "pacient"). Tento pacient požiadal českú Všeobecnú zdravotnú poisťovňu (ďalej len "poisťovňa") o úhradu lieku Cyramza, ktorý obsahuje liečivo ramucirumab z prostriedkov verejného zdravotného poistenia podľa § 16 zákona o verejnom zdravotno
Pre zobrazenie článku nemáte dostatočné oprávnenia.
Odomknite si prístup k odbornému obsahu na portáli.
Prístup k obsahu portálu majú len registrovaní používatelia portálu. Pokiaľ ste už zaregistrovaný, stačí sa prihlásiť.
Ak ešte nemáte prístup k obsahu portálu, využite 10-dňovú demo licenciu zdarma (stačí sa zaregistrovať).
Bezplatný odpovedný servis pre predplatiteľov
Vaše otázky môžete zadať na www.otazkyodpovede.sk.
