Úhrada zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia a vymáhanie nedoplatkov zdravotných poisťovní

V  tomto článku budeme venovať pozornosť úhrade zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, dominantného zdroja financovania zdravotníctva v Slovenskej republike a možnostiam poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vymáhať túto úhradu od zdravotnej poisťovne.

Vzťah, na základe ktorého poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (ďalej len „­poskytovateľ“) poskytuje poistencovi zdravot­nú starostlivosť za úhradu z pro­striedkov verejného zdravotného poistenia vykonanú zdravotnou poisťovňou (ďalej len „poisťovňa“), sa zakladá zmluvou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zmluva“). Ide o obchodnoprávny zmluvný vzťah a uplatňuje sa v ňom zásada zmluvnej voľnosti, avšak s výraznými regulatívnymi zásahmi [2, 3].

Obligatórnymi náležitosťami zmluvy v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. – ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“ – (s istými modifikáciami vzhľadom na charakter poskyto­vateľa) sú:

1. (kritériá na stanovenie poradia pri uzatváraní zmlúv v rozsahu minimálnej siete,
2. (rozsah zdravotnej starostlivosti vymedzený vecne, ako aj objemom poskytovanej zdravotnej starostlivosti a
3. (výška úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Zmluva sa musí uzatvoriť v písomnej forme s trvaním najmenej dvanásť mesiacov.

Úhrada zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia

Pri vymedzení rozsahu a výšky úhrady zmluvné strany musia rešpektovať všeobecne záväzné právne predpisy. Poisťovňa nie je oprávnená zaviazať sa uhrádzať poskytovateľovi z prostriedkov vereného zdravotného poistenia zdravotnú starostlivosť, ktorú si v zmysle zákona pacient hradí sám. Rovnako zmluvné strany nemôžu dohodnúť výšku úhrady odchylne od pevnej ceny alebo mimo rámca minimálnej alebo maximálnej ceny, ak sú stanovené právnym predpisom.

Poznámka: Pre pochopenie týchto vzťahov medzi poisťovňou a poskytovateľom všeobecne charakterizujeme rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a reguláciu cien v zdravotníctve. V podrobnostiach odkazujeme čitateľa na ustanovenia zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v z. n. p. (ďalej len „zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia“), zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, opatrenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 07045/2003-OAP, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva v z. n. p. (ďalej len „opatrenie o regulácii cien v zdravotníctve“) a na príslušnú literatúru [4].

Preventívne prehliadky a povinné očkovanie

Zákonom o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia vymedzené preventívne prehliadky v stanovenom počte, povinné očkovania a súvisiace zdravotné výkony sa plne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia. Cena zdravotných výkonov plne uhrádzaných preventívnych prehliadok nepodlieha regulácii na základe opatrenia o regulácii cien v zdravotníctve, preto je jej výška vecou konsenzu zmluvných strán.

Liekom určeným na povinné očkovanie je v súčasnosti ustanovený tzv. osobitný spôsob úhrady. Poisťovňa uhradí lekárovi cenu vakcíny do výšky určenej kategorizáciou, ako pripočítateľnú položku k úhrade výkonu očkovania. Vakcína je teda uhradená až po vykonaní očkovania, v lehote splatnosti na základe predloženej faktúry. Preto sa lekári musia predzásobiť vakcínami z vlastných zdrojov. Na zmiernenie negatívnych dôsledkov uvedenej úpravy sa prijala legislatíva, ktorá umožňuje lekárom pripočítať k cene vakcíny svoj obchodný výkon.

Neodkladná zdravotná starostlivosť a zdravotné výkony

Neodkladná zdravotná ­starostlivosť vymedzená zákonom č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej ­starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádza v plnej výške.

Plne sa uhrádzajú aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby alebo poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v Zozname prioritných chorôb, ktorý je prílohou zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Zdravotné výkony poskytnuté pri liečbe ostatných chorôb sa uhrádzajú alebo neuhrádzajú v závislosti od výšky spoluúčasti poistenca ustanovenej v procese kategorizácie chorôb.

Výkony ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytované na sociálne účely, výkony lekárskej služby prvej pomoci pre dospelých a deti a stomatologickej lekárskej služby prvej pomoci sú regulované ustanovením ceny jedného bodu výkonu a určením bodového ohodnotenia pre jednotlivé výkony. Cena bodu je určená buď pevne alebo maximálnou, prípadne minimálnou cenou. K cene výkonov lekárskej služby prvej pomoci v režime nariadenia Vlády SR č. 226/2005 Z. z. o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi lekárskej služby prvej pomoci v z. n. p sa ďalej pripočítava ustanovená cena kapitácie.

Zdravotná starostlivosť poskytovaná záchrannou zdravotnou službou sa uhrádza pevnou mesačnou cenu na každé vozidlo, diferencovanou v závislosti od charakteru ambulancie a pevne ustanovenou cenou dopravy. Poisťovne sa podieľajú na úhrade pomerne, podľa počtu poistencov. Z prostriedkov štátneho rozpočtu sa uhrádza pevná suma za výkony záchrannej zdravotnej služby poskytnutej stanovenému okruhu cudzincov.

Podľa regulačných predpisov sú v cene zdravotného výko