Prehľad aktuálnej právnej úpravy zavádzania DRG systému na Slovensku

Začatie implementácie DRG systému

Projekt zavedenia DRG systému sa stal súčasťou Programového vyhlásenia vlády SR na obdobie rokov 2010 – 2014. Vláda v júli 2011 schválila Koncepciu zabezpečenia a zavedenia DRG systému ako dominantného úhradového mechanizmu pre zdravotnícke zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

Pri úhrade ústavnej zdravotnej starostlivosti sa u nás v súčasnosti používa platba za hospitalizačný prípad, ktorá nerozlišuje medicínsko-ekonomickú náročnosť hospitalizačného prípadu, diagnosticko-liečebný proces, nezohľadňuje hlavnú diagnózu a vedľajšie diagnózy, ani ďalšie parametre hospitalizačného prípadu s dopadom na náročnosť medicínskeho manažmentu. DRG systém umožňuje zatriediť jednotlivé prípady hospitalizácie podľa diagnóz a diagnosticko-liečebných procedúr (výkonov) do skupín súvisiacich diagnóz, ktoré majú podobné klinické charakteristiky a podobnú ekonomickú náročnosť. Pri tomto mechanizme je za každý pobyt v nemocnici uhrádzaná paušálna úhrada za prípad príslušnej diagnostickej skupiny na základe určitých kritérií. [1]

Zavedenie DRG systému na Slovensku bolo zverené do pôsobnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“). Na základe novely zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“) sa ÚDZS stal od 1. apríla 2011 tzv. Centrom pre klasifikačný systém. Úlohou Centra pre klasifikačný systém v oblasti zavádzania, prevádzky a ďalšieho rozvoja DRG systému je najmä zber a spracovanie dát od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, vypočítavanie základných údajov na nastavenie parametrov DRG systému, spracovávanie podkladov pre zoznam diagnosticko-terapeutických skupín, vyhodnocovanie nastavenia parametrov z ekonomického, klinického a štatistického hľadiska, zabezpečovanie správy a vývoja referenčnej databázy a programového vybavenia, ako aj distribúcia aktualizovaných verzií programového vybavenia poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a zdravotným poisťovniam, ktorí sú užívateľmi DRG systému.

Na Slovensku sa začal implementovať DRG systém, ktorý je vyvíjaný na princípoch nemeckého DRG systému. V decembri 2011 uzavrel ÚDZS so spoločnosťou InEK Zmluvu o spolupráci pri zavádzaní systému DRG v Slovenskej republike. Na základe tejto zmluvy sa spoločnosť InEK, ktorá je inštitútom DRG v Nemeckej spolkovej republike, zaviazala poskytovať ÚDZS podporu pri zavádzaní slovenského DRG systému a jeho ďalšom vývoji. [2]

Zber údajov pre potreby DRG systému

Zákon o zdravotných poisťovniach vymedzil okruh poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí budú financovaní v rámci DRG systému na Slovensku. Ide o poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorí sú držiteľmi povolenia na prevádzkovanie všeobecnej nemocnice alebo špecializovanej nemocnice a ktorí majú uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou. Týmto poskytovateľom boli zákonom č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o poskytovateľoch“) uložené povinnosti oznamovania medicínskych a ekonomických údajov potrebných na vývoj DRG systému.

Poskytovatelia musia zasielať Centru pre klasifikačný systém údaje o poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb a podľa zoznamu zdravotných výkonov pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín, pričom údaje musia byť pre potreby DRG systému kódované podľa pravidiel kódovania chorôb a zdravotných výkonov. Údaje sa zasielajú v elektronickej forme vždy do 31. marca za predchádzajúci kalendárny rok. Poskytovatelia majú zároveň povinnosť zasielať Centru pre klasifikačný systém každoročne do 30. apríla ekonomické údaje o nákladoch na poskytnutú zdravotnú starostlivosť za prechádzajúci kalendárny rok. Tieto oznamovacie povinnosti sa vzťahujú len na údaje o zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia a netýkajú sa zdravotnej starostlivosti poskytnutej v špecializačných odboroch psychiatria a detská psychiatria, keďže zdravotná starostlivosť v týcht