Vyhľadávanie v online časopise
Online časopis
Dokonalá pasca (2.) – ako nemocnica k dlhu prišla
Dátum: Rubrika: Právo
Okresný súd Bratislava V dňa 13. marca 2023 vydal uznesenie sp. zn. 50 C-15/2023 o nariadení neodkladného opatrenia (ďalej len "uznesenie"), ktorým uložil žalovanej Všeobecnej zdravotnej poisťovni (ďalej len "VšZP") povinnosť uhradiť jedno balenie lieku Zolgensma poistenke zdravotnej poisťovne, maloletej Editke. Toto uznesenie sme kritizovali z viacerých dôvodov.
1)
VšZP sa voči uzneseniu odvolala na Krajský súd v Bratislave. VšZP sa odvolala z dôvodov podľa § 365 ods. 1 písm. d) (vada konania, ktorá môže mať za nesprávne rozhodnutie vo veci), písm. f) (súd prvej inštancie dospel na základe vykonaných dôkazov k nesprávnym skutkovým zisteniam) a písm. h) (rozhodnutie súdu prvej inštancie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci) zákona č. 160/2015 Z.z. Civilný sporový poriadok v znení neskorších predpisov (ďalej len "CSP"). VšZP vytýkala v odvolaní nedostatok právomoci súdu prvej inštancie, nevykonateľnosť výroku I. napadnutého uznesenia (nariadenie úhrady lieku), nepreukázanie splnenia zákonných podmienok pre nariadenie neodkladného opatrenia a nedostatok vecnej legitimácie strán sporu.
Vzhľadom na význam konania pre systém verejného zdravotného poistenia sa ako intervenienti do konania pripojili aj obe ďalšie zdravotné poisťovne - Dôvera a Union ako intervenienti na strane žalovanej VšZP.
Argumentácia VšZP v odvolaní
Vo vzťahu k nedostatku právomoci OPS BA V VšZP uviedla, že žalobkyňa sa fakticky domáha preskúmania rozhodnutia orgánu verejnej správy vydaného v správnom konaní, čo treba riešiť všeobecnou správnou žalobou v rámci správneho súdnictva. Preto OS BA V nemal právomoc nariadiť neodkladné opatrenie, VšZP argumentovala aj tým, že nejde o súkromnoprávny spor. Pripojila aj Spoločné vyhlásenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej aj len "ÚDZS") a Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve k preskripcii liekov na výnimku (ďalej aj len "NIHO") zo dňa 28.03.2023 (ďalej aj ako "stanovisko ÚDZS a NIHO"), v ktorom oba orgány zaujali spoločné stanovisko vo veci zasahovania súdu do odborných a rozhodovacích procesov.
Uznesenie VšZP považovala za nezákonné aj preto, že OS BA V konštatoval, že podanie nemá všetky náležitosti ustanovené právnou úpravou pre návrh na nariadenie neodkladného opatrenia. VšZP poukazovala aj na arbitrárnosť a nedostatočnosť odôvodnenia uznesenia.
V rámci argumentácie VšZP na základe § 84 ods. 1, § 88 ods. 7 písm. a), § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon č. 363/2011 Z.z.") tvrdila, že u žalobkyne absentovalo právo či právom chránený záujem na plnú alebo čiastočnú úhradu Zolgensmy, nakoľko liek nebol kategorizovaný. Dokonca ani vopred udelený súhlas nezakladá žalobkyni právo na úhradu lieku Zolgensma, čo možno odvodiť z § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z.z. Preto VšZP nemohla nesúhlasným stanoviskom s úhradou Zolgensmy zasiahnuť do neexistujúceho práva alebo neexistujúceho právom chráneného záujmu.
VšZP uviedla, že žiadosť o úhradu lieku podal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (Národný ústav detských chorôb, ďalej len "NUDCH") a nie žalobkyňa. Preto je podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z.z. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vecne legitimovaný aj na podanie odvolania, ak zdravotná poisťovňa liek odmietne a vecná legitimácia chýba žalobkyni. Navyše, podľa § 6 ods. 1 písm. h) zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov je oprávneným subjektom na úhradu Zolgensmy výlučne NUDCH, nie žalobkyňa. Z tohto dôvodu VšZP považovala výrok I. uznesenia o nariadení úhrady za nevykonateľný.
Existenciu hmotnoprávneho nároku na úhradu VšZP odvodzovala aj z uznesenia Ústavného súdu Slovenskej republiky (ďalej len "ÚS SR"), sp. zn. IV. ÚS 13/2020s tým, že má výlučnú právomoc rozhodovať o otázkach zdravotného poistenia, a teda aj o udelení, resp. neudelení súhlasu na úhradu nekategorizovaného lieku.
Na základe uvedeného VšZP namietala nedostatok právomoci OS BA V nariadiť neodkladné opatrenie, ktorým fakticky rozhodol vo veci samej.
Pochybenie videla VšZP aj v tom, že podanie ošetrujúcej lekárky zo dňa 27.12.2022 nemožno považovať za odvolanie podľa § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z.z. pre nesplnenie zákonnej lehoty a chýbanie písomného súhlasu zákonných zástupcov žalobkyne s podaním. Nešlo ani o urgentnú liečbu žalobkyne.
VšZP taktiež namietla možný konflikt záujmov hlavnej odborníčky Ministerstva zdravotníctva SR pre pediatrickú neurológiu, ktorá je nadriadenou ošetrujúcej lekárky žalobkyne, v dôsledku čoho nemusela byť v danej veci nestranná a nezávislá. VšZP spochybňovala aj nález OS BA V, že jediným dôvodom nesúhlasu s úhradou bol len typ ochorenia žalobkyne - spinálna svalová atrofia typu 2 (ďalej len "SMA 2"), na základe čoho súd dospel k záveru o diskriminácií. VšZP uviedla, že liečba Zolgensmou má význam u presymptomatickej SMA 2. Prvé príznaky ochorenia sa u žalobkyne objavili v septembri 2021 a diagnostika SMA 2 bola vykonaná v októbri 2022, čiže nešlo o presymptomatickú SMA 2, v dôsledku čoho by liečba nemusela byť efektívna.
Vzhľadom na dostupnosť kategorizovaného lieku Spinraza nebola daná ani potreba bezodkladnej úpravy pomerov, tým skôr, že žalobkyňa a jej ošetrujúca lekárka trvali na liečbe Zolgensmou. Spinrazou mohla liečba začať už o dva mesiace skôr. Zolgensma nebola jedinou vhodnou možnosťou liečby ochorenia žalobkyne, čo vylučuje splnenie podmienky mimoriadnej úhrady podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z.z.
VšZP vytkla OS BA V konštrukciu neodkladnosti len na základe možnosti podať Zolgensmu iba do veku dvoch rokov a ovplyvnenie pacientskymi informáciami, verejnou mienkou a medializáciou prípadu. Poprela tiež názor OS BA V, že Zolgensma je liečba smerujúca k záchrane a prinavráteniu zdravia, keďže výsledkom môže byť iba stabilizácia ochorenia.
Čo sa týka primeranosti zásahu vyvolaného neodkladným opatrením jeho proporcionality, VšZP uviedla, že výnimočné úhrady nad rámec verejného zdravotného poistenia zákonom sú u nej obmedzené § 88 ods. 18 v spojení s § 98h ods. 6 zákona č. 363/2011 Z.z.limitom cca 35 800 000 eur. Aj s odkazom na nález ÚS SR č.
PL. ÚS 38/03VšZP tvrdila, že úhrada liekov pri výnimkovom režime je zákonom limitovaná. Vytýkanému uprednostneniu fiškálneho záujmu VšZP pred právom žalobkyne na život, VšZP oponovala, že jej úlohou je zabezpečenie, čo najlepšej distribúcie zdrojov verejného zdravotného poistenia, v prospech čo najväčšieho počtu poistencov, za súčasného dosiahnutia čo najvyššej miery zdravotnej starostlivosti pre všetkých poistencov.
Odôvodnenie uznesenia zo strany OS BA V neriešilo primeranosť nariadenia neodkladného opatrenia a jeho vplyv na povinnosť zdravotnej poisťovne zabezpečovať platobnú schopnosť a preukazovať ju ÚDZS, ani skutočnosť že verejné zdravotné poistenie predstavuje súhrn verejných zdrojov na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorých distribúciu vo verejnom záujme zabezpečujú zdravotné poisťovne.
Čo sa týka tvrdenej diskriminácie žalobkyne, VšZP upozornila, že OS BA V zákon č. 365/2004 Z.z. o rovnakom zaobchádzaní v niektorých oblastiach a o ochrane pred diskrimináciou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (antidiskriminačný zákon) v znení neskorších predpisov vôbec neaplikoval, lebo ho nespomína v odôvodnení uznesenia ani diskrimináciu nekonštatuje v jeho výroku, kde sa neuvádzalo, že by došlo k porušeniu zásady rovnakého zaobchádzania. Tak malo dôjsť k porušeniu práva VšZP na riadne odôvodnenie rozhodnutia.
Z nálezu ÚS SR č. PL. ÚS 16/05, ktorý sa týkal definície bezplatnej zdravotnej starostlivosti podľa VšZP vyplýva nemožnosť diskriminácie žalobkyne rozhodnutím o neuhradení nekategorizovaného lieku. Žiadosť žalobkyne VšZP posúdila štandardne podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z.z. a v súlade so zverejnenými kritériami, na stanovenie ktorých je zdravotná poisťovňa oprávnená. VšZP uviedla, že kritériá, môžu zodpovedať zmluvným podmienkam úhrady a môžu byť naviazané na registračné štúdie. Taktiež citovala druhú vetu § 29 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon č. 580/2004 Z.z."), podľa ktorého sa zásada rovnakého zaobchádzania uplatňuje len v spojení s právami poistencov vyplývajúcimi zo vzniku zdravotného poistenia a s právami poistencov pri výkone zdravotného poistenia.
Čo sa týka rozhodovania VšZP o úhrade Zolgensmy, VšZP od roku 2020 dostala deväť žiadostí o úhradu, z ktorých so SMA 1 šiestim vyhovela a trom žiadateľom so SMA 2 alebo SMA 2/3 vrátane žalobkyne nevyhovela. Preto VšZP tvrdila, že k diskriminácií žalobkyne nedošlo, naopak, nariadené neodkladné opatrenie by mohlo diskriminovať jej 2 859 863 ostatných poistencov, ak im nebude schopná uhradiť zdravotnú starostlivosť, na ktorú majú nárok. VšZP argumentovala aj uznesením NS SR, sp. zn.
3 Cdo 171/2008a tvrdila, že žalobkyňa nepreukázala zaobchádzanie znevýhodňujúcim spôsobom. Súd navyše
Pre zobrazenie článku nemáte dostatočné oprávnenia.
Odomknite si prístup k odbornému obsahu na portáli.
Prístup k obsahu portálu majú len registrovaní používatelia portálu. Pokiaľ ste už zaregistrovaný, stačí sa prihlásiť.
Ak ešte nemáte prístup k obsahu portálu, využite 10-dňovú demo licenciu zdarma (stačí sa zaregistrovať).
Bezplatný odpovedný servis pre predplatiteľov
Vaše otázky môžete zadať na www.otazkyodpovede.sk.
