Bezpečnosť – čo by sme sa mohli naučiť od leteckého priemyslu

V roku 1999 bola v USA publikovaná štúdia Inštitútu pre medicínu s výstižným názvom: „To Err is Human“ (Mýliť sa je ľudské). Táto štúdia konštatovala, že ročne dochádza v USA k 44 000 – 98 000 úmrtiam v dôsledku zdravotníckeho pochybenia. Je to viac ako v tom čase umieralo ľudí na dopravné nehody, rakovinu prsníka alebo infekciu HIV. Navyše až 70 % týchto úmrtí je spojených so zlyhaním ľudského faktora. [14] Podobná spojitosť so zlyhaním ľudského faktora bola konštatovaná aj v letectve. [13] Aj keď situácie v letectve sa nedajú priamo porovnať s prípadmi v zdravotníctve, pravdepodobne by sme niektoré postupy používané v letectve mohli úspešne aplikovať v zdravotníctve. Už v roku 1978 bola publikovaná výzva o prenos bezpečnostných postupov z letectva a pred 20 rokmi sa uskutočnil prvý tréning anestetických tímov podľa zásad prebratých z leteckého priemyslu – tzv. „crew resource management“ (CRM). [4], [5] Napriek tomu, zatiaľ čo v letectve došlo k masovému uplatneniu výsledkov výskumu v tejto oblasti, v zdravotníctve sa tomu tak nestalo.

Prvým predpokladom zlepšenia situácie je transparentnosť v systéme. Zatiaľ čo v leteckom priemysle je transparentnosť samozrejmosťou, ťažko sa dá havária lietadla ututlať, v zdravotníctve sa transparentnosť údajov dostáva do popredia až v poslednom období. Možnosť porovnania údajov medzi nemocnicami na Slovensku je možné na stránke ineko (nemocnice.ineko.sk). Podobné systémy existujú aj v zahraničí. Na obr. 1 možno vidieť nemocničnú 120-dňovú mortalitu holandských kardiocentier.

Obr. 1 Funnel plot 120-dňovej mortality po CABG korigovanej na riziko pacienta holandských kardiocentier za roky 2011-2015. Jednotlivé grafické body predstavujú holandské kardiocentrá. Kardiocentrum s čiernym trojuholníkom sa nachádza mimo štatisticky akceptovateľnej odchýlky (vyššia 120-dňová mortalita ako očakávaná). Naopak, kardiocentrum v Leeuwardene (čierny kosoštvorec) má výrazne nižšiu mortalitu ako očakávanú (zdroj: www.meetbaarbeter.com).

Na stránke hrudných chirurgov Spojeného Kráľovstva a Severného Írska sa pacient môže dozvedieť nielen nemocničnú mortalitu, ale mortalitu konkrétneho chirurga, jeho profil operačných zákrokov, ako aj rizikový profil pacientov daného chirurga. (obr. 2)

Obr. 2 Funnel plot nemocničnej mortality kardiochirurga (Philips Jenkins, Papworth Hospital) korigovanej na riziko pacienta (zdroj: https://scts.org/).

Údaje o mortalite sú spracované vo forme tzv. „Funnel plots“ berúcich do úvahy rizikovosť pacientov, ktoré naznačujú, kde sa konkrétna nemocnica, eventuálne konkrétny chirurg, nachádza v porovnaní s ostatnými. Taktiež je na grafe naznačené, čo je akceptovateľná odchýlka.

Samotné ukazovatele transparentnosti môžu slúžiť jednak samotným nemocniciam ako indikátor kvality oddelení a poskytuje svojim spôsobom referenčný bod pre porovnanie s inými nemocnicami. Taktiež regulačným orgánom a poisťovniam poskytuje informácie pre sledovanie kvality v zdravotníckych zariadeniach. Rizikom uvedených ukazovateľov je, že ak neberú do úvahy náročnosť pacientov a operačných zákrokov, samotná mortalita nie je objektívnym ukazovateľom. Riziko takejto štatistiky je nakoniec neochota nemocníc starať sa o ťažkých pacientov. Použitím korekcie na základe závažnosti stavu pacienta a operačného zákroku pomocou skórovacieho systému je možné spravodlivejšie porovnanie jednotlivých zariadení, oddelení a nakoniec chirurgov. V Holandsku sú známe prípady, keď na základe uvedených údajov boli v nemocnici dočasne uzatvorené niektoré oddelenia.

Obr. 3 Schematické znázornenie zmeny bezpečnostného systému v letectve. V červenom poli je znázornený individualistický bezpečnostný systém, v zelenom systém založený na organizácii pracovného procesu (upravené podľa zdroja [7]).

Druhým, nemenej dôležitým predpokladom zmeny v zdravotníctve, je systémová zmena myslenia v celom ponímaní bezpečnosti.

Túto zmenu absolvovali v leteckom priemysle za posledných 30 rokov. Podstatné princípy zmeny myslenia sú zhrnuté pod koncepciu antiheroizmu, všeobecnej znalosti a ergonómie. [6] V letectve sa pred 30 rokmi začala zmena od individuálneho systému bezpečnosti k systému založenému na organizácii pracovného procesu. [7] (obr. 3) Ide o zásadnú zmenu v ponímaní bezpečnosti, ako aj incidentov. V súčasnosti v zdravotníckej starostlivosti prevláda hierarchický individualistický prístup. Tento prístup bol charakteristický aj pre letectvo do 70. – 80. rokov. Pilot bol hrdinom, ktorý dokázal „nemožné“ a autorita a zodpovednosť kapitána bola nespochybniteľná. Paradoxne však v štúdiách o bezpečnosti leteckej dopravy vyšlo najavo, že lietadlo je bezpečnejšie, ak je pilotované druhým pilotom. [8] Predpokladané vysvetlenie paradoxu spočíva v pravdepodobne nespochybniteľnej autorite kapitána, kde druhý pilot sa z dôvodu rešpektu neodvážil spochybniť diskutabilné rozhodnutia kapitána. Opačne to však neplatilo. Je na každom, či sa uvedená situácia vyskytuje v zdravotníckych zariadeniach. V súčasnom vysokošpecializovanom systéme zdravotníctva sa predpokladá niečo, čo je nemožné a síce, že vysokošpecializovaný jednotlivec je neomylný a bezchybný. Predpokladá sa, že príčinou incidentu je zlyhanie jednotlivca, ktorý nedodržal postupy, v horšom prípade prácu vykonal nedbanlivo. Následkom takéhoto predpokladu je predstava, že represívne opatrenia voči jednotlivcom zlepšia kvalitu.

Spoločnosť si musí uvedomiť, že každý lekár robí chybné rozhodnutia, ktoré nebudú eliminované sankcionovaním jednotlivcov. Mali by sa najmä regulačné zložky zaujímať, či sa riziko chybného rozhodnutia nedalo eliminovať organizačným opatrením. Zástupcovia odbornej spoločnosti kardiochirurgov v Holandsku pravidelne navštevujú nemocnice, kde sa zaujímajú o ošetrenie procesov, vedenie a aktualizáciu protokolov, vedenie chorobopisov atď. Členovia inšpekcie sa ako pozorovatelia zúčastňujú operačných zákrokov, kde hodnotia nie odbornú úroveň, ale spoluprácu a komunikáciu na operačnej sále.

V letectve sa od individuálneho hierarchického bezpečnostného systému prešlo k organizačnému bezpečnostnému systému. Namiesto otázky, kto je za incident zodpovedný, sa v takomto systéme dostáva do popredia otázka, prečo sa uvedený incident udial. Pričom jednoduchá odpoveď, akou je tak populárne zlyhanie ľudského faktora, vyvolá následnú otázku, prečo zlyhal ľudský faktor atď.

Individuálny bezpečnostný systém v letectve charakterizovali nasledujúce črty (v zátvorke je uvedená korešpondujúca alternatíva pre zdravotníctvo). [7]

• Individuálny bezpečnostný systém sa spolieha na vzdelanie a skúsenosti kapitána (operatéra – lekára).
• V tomto systéme je funkcia ponímaná technicky (odborne) a nie ako manažéra tímu.
• Skúsenosti pilota (lekára) sa odovzdávajú len neformálne.
• Nie je snaha o zapojenie skúseností a vzdelania ostatných členov tímu.
• Skúsenosť kopilota (anestéziológa, asistenta, stredného zdravotníckeho personálu) nie je oceňovaná.

Na rozdiel od individuálneho bezpečnostného sys