NOVELA ZÁKONA O ZDRAVOTNÝCH POISŤOVNIACH (I.)

Z dôvodu sprehľadnenia evidencie výdavkov zdravotnej poisťovne sa novelou zákona o zdravotných poisťovniach zavádza okrem súčasnej definície všeobecná definícia ostatných výdavkov na prevádzkové činnosti, ktorými budú všetky výdavky, ak nie sú explicitne uvedené v § 6a ods. 3 v zákone o zdravotných poisťovniach. Explicitné určenie sumy, ktorú je možné z vybratého poistného použiť na výdavky priamo nesúvisiace s hlavnou činnosťou zdravotnej poisťovne, je naďalej potrebné. Práve určenie tejto sumy naplní zámer zákonodarcu a odlíši účel, na ktorý sú zakladané zdravotné poisťovne podľa .

Vzhľadom k možným negatívnym výkyvom makroekonomického prostredia a nutnosti mať k dispozícii dostatočné rezervné zdroje na krytie týchto nepredvídateľných výkyvov prostredia a následného krytia strát zdravotnej poisťovne, sa zvyšuje miera povinnej tvorby rezervného fondu na 30 %. Zároveň sa explicitne určuje povinnosť použitia rezervného fondu iba na krytie strát, pričom na rozdiel od všeobecnej právnej úpravy v zákone č. 513/1991 Zb. Obchodnom zákonníku v znení neskorších predpisov sa táto povinnosť vzťahuje na použitie Rezervného fondu v plnom rozsahu (teda aj ak bol vytvorený aj nad rámec jeho povinnej tvorby).

Novela zákona o zdravotných poisťovniach vymedzuje, za akých podmienok môžu podnet na vykonanie dohľadu podať blízke osoby, osoby, ktorej práva alebo právom chránené záujmy mali byť porušené. Podávateľovi podnetu sa priznáva právo byť oboznámený so začatím výkonu dohľadu a s výsledkom dohľadu po jeho skončení. Podávateľ podnetu, jeho zástupca ani blízka osoba v súčasnosti nemajú zákonom o zdravotných poisťovniach priznané právo na získanie informácií z dohľadu. Podľa navrhovanej úpravy sa v oblasti dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou priznáva osobe, ktorej práva a právom chránené záujmy mali byť porušené, resp. jej zákonnému zástupcovi právo na poskytnutie úplného protokolu z výkonu dohľadu vrátane prípadných námietok poskytovateľa k protokolu a zápisnice z prerokovania týchto námietok. Z dôvodu zabezpečenia, aby mal podávateľ podnetu úplné informácie o dohľade, sa do podstatných náležitostí protokolu dopĺňajú vyjadrenia poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a vyjadrenia prizvanej osoby pri výkone dohľadu, t.j. konzultanta úradu, ktorý je odborníkom v príslušnom medicínskom odbore, v ktorom bola zdravotná starostlivosť poskytnutá. Predmetnou novelou sa zefektívni vykonávanie dohľadov, kedy bude možné zastaviť dohľad v prípadoch, keď jeho vykonaniu bránia objektívne prekážky. Napríklad, ak počas výkonu sú zistené skutočnosti, pre ktoré dohľad nemožno vykonať, napríklad nie je dostupná zdravotná dokumentácia alebo zanikne dohliadaný subjekt bez právneho nástupcu. Zastavenie výkonu dohľadu bude tiež možné v prípade, ak podávateľ podnetu o to požiada alebo neposkytne úradu súčinnosť napriek úradom doručenej žiadosti o súčinnosť.

V procese výkonu dohľadu si úrad zabezpečuje zdravotnú dokumentáciu aj od tretích osôb, ktoré nie sú dohliadanými subjektmi. Povinnosť tretích osôb, ktoré disponujú potrebnými listinami alebo inými dôkazmi o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, nie je v zákone nikde uložená. Odmietnutím poskytnutia potrebných informácií zo strany tretích osôb môže prispieť k zmareniu výkonu dohľadu, preto sa navrhuje uzákoniť súčinnosť tretích osôb.

Prax ukazuje, že pre plnenie úloh samosprávneho kraja na úseku preneseného výkonu štátnej správy je nevyhnutná spolupráca samosprávnych krajov so zdravotnými poisťovňami, ktorá už nemôže byť založená len na dobrovoľnosti spolupráce. Ako príklad uvádzame kompetenciu samosprávneho kraja podľa § 46 ods. 1 písm. l) pri určovaní zdravotných obvodov, kedy pri súčasnom nedostatku lekárov (všeobecní, pediatri, zubári) nie je plnenie tejto kompetencie bez aktívnej spolupráce zdravotných poisťovní reálne možné. Samosprávne kraje disponujú len informáciou o počte pridelených ulíc. Táto informácia je však už dnes nedostatočná. Z dôvodu správneho a efektívneho výkonu tejto povinnosti, a z dôvodu rovnomerného a spravodlivého zaťaženia všetkých poskytovateľov sú nevyhnutné ďalšie informácie, napr. počet kapitovaných, resp. počty mesačne ošetrených pacientov. Takisto je nevyhnutná spolupráca pri preverovaní porušenia § 12 ods. 2 písm. a) (odmietnutie pacienta z dôvodu neúnosného pracovného zaťaženia), keď jedine v spolupráci so zdravotnými poisťovňami vie samosprávny kraj efektívne preveriť skutkový stav.

V nadväznosti na zmeny v § 43a zákona o zdravotných poisťovniach sa navrhuje umožniť poskytovateľovi právo na náležitú obranu a rovnovážny stav "rovnosť zbraní" v právnom postavení poskytovateľa voči tretím osobám pri sprístupňovaní údajov zo zdravotnej dokumentácie znalcovi na účely vypracovania znaleckého posudku. Súčasné znenie ustanovenia § 25 ods. 1 písm. j) zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o zdravotnej starostlivosti") neumožňovalo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v rámci prostriedkov svojej obrany pri preskúmavaní podnetov, obsahom ktorých je podozrenie z jeho nesprávneho postupu pri po